601.不急慢慢來
市北人民醫院的禮堂要比一院小些，座位數少了許多，看著也沒那麼氣派。思兔sto55.com但為了儘快給裘學亭下診斷，來的主任副高卻要比之前多上幾位。
上次祁鏡給台下那些大佬留下了「深刻」印象，不僅僅是他的性格，還有他挖的那個大坑。
自從那句「肚子脹不一定是吃飯吃出來的」在會議中心炸開後，許多主任明面上罵他目無長輩，可暗地裡都在偷偷糾正自己的思路，重新把目光都定格在了異食癖上。
但那會兒裘學亭人還在高處擺著，想法都有，可就是沒人敢戳穿那層窗戶紙。就算平時不太在意這些的祁鏡，遇到裘學亭也得掂掂分量，毫無證據就扣上那麼大頂帽子，天知道會惹來多少麻煩。
所以當初專家們都含糊其辭，
但現在不同了，事情已經擺在了明面上，裘學亭的診斷甚至決定了他接下來的命運。單是祁鏡這裡就接到了好幾通電話，都是催他不要顧忌太多，儘快給出最終診斷。
「首先這是上次一院大會診的延續，因為病人情況有變，我們在原有基礎上又請來了精神衛生中心的兩位專家，主持暫時改由我來做。」
祁鏡繼續說道：「主要目的，是為了徹底查清裘學亭老先生的身體情況。我們手裡現有症狀包括，十年前出現的頭暈、頭痛，之後出現的慢性消化道症狀嘔吐、腹痛，再然後就是**旺盛和現在的異食癖了。」
「沒了？之前的心電圖呢？」
「直接就把心梗心電圖略過不太好吧。」
這些主任至今也就知道一個異食癖，只覺心電圖可能會是個誤判，但要完全排除掉還需要一個理由。至於這個理由，雖然市北普外科這兒已經傳開了，可受限於信息傳遞方式的單一化，其他科室包括院外那些專家還都不清楚。
況且，就算知道了答案，在沒有親眼見到完整病歷和手術經過之前，他們磨練了幾十年的質疑精神也不會那麼輕易接受。
想要一次性說清，還是得靠這種面對面的討論會。
「心電圖的問題大家別急，我覺得還是要先說一說老先生的手術情況。」祁鏡晃了晃手裡的手術記錄單，「現在大家手裡都有一份手術記錄的複印本，裡面詳細記錄了10-1凌晨的完整手術過程。」
「9點多出現的上腹部劇烈疼痛，疑似板狀腹，明副主任判斷有胃腸穿孔的可能，遂行開腹探查......沒做其他檢查麼？」
「心電圖一開始也有心梗圖形，但半小時後就恢復了。生命體徵正常、凝血功能正常、血常規白細胞稍高，其他影像學檢查全部拒絕，包括腹部平片、b超和腹部體格檢查。」
明亮就坐在台下，忍不住吐槽了一句：「板狀腹還是之前會診的一位值班醫生碰巧碰上裘學亭的肚子才發現的，不然肚子都不讓摸。」
「依從性可夠差的啊。」
「誰說不是呢，要不然一個胃鏡或者一個腹部平片就能查出來的異物，根本不用搞得那麼複雜......臥槽，吞了那麼多東西？？？」
記錄上詳細寫了從胃裡發現的東西，祁鏡特地在乾電池上劃了紅色下劃線。
心內科對電非常敏感，聽到電池就聯想到了心電圖異常：「難道他的心電圖異常就是因為這兩節乾電池？」
「從我個人的角度來說，這就是最後的答案。」祁鏡解釋道，「不過臨床上下判斷沒那麼簡單，在這方面沒有具體的證據，只能靠長時間的觀察。」
裘學亭出現心梗跡象開始算起到現在11天。
這段時間內，他總計出現了三次胸腹疼痛和心電圖異常，每次持續半小時到2小時不等。但自從手術結束後，至今已經過去了3天，再沒出現過疼痛和心電圖異常。
「反正我就覺得奇怪，為什麼那麼多天過去了，東西都沒有進入腸道？」
「因為有頭髮的纏繞關係，病人整個幽門已經出現了一定的梗阻，能經過的只有一些流質半流質食物而已。」
「這是個很罕見的病例，從沒見過。」
「異食癖里也很少有吞電池的吧。」
「嗯，一般都是沒內容物的固體。」
祁鏡嘆了口氣，就知道這幫主任死腦筋一時半會兒轉不過彎來，所以在開會前特地做了相關的ppt。在做接下去的鑑別診斷之前，心梗這道坎必須邁過去，絕不能成為之後的干擾項。
「其實，我們現在應該轉變一下的觀念。」
「什麼意思？」
「不要因為異食癖就把目光聚焦在異食癖上。」祁鏡說道，「成人吃亂七八糟東西叫異食癖，而不懂事的小孩子吃亂七八糟東西叫誤吞。」
說完他切了張ppt。
「在兒科，誤吞電池，尤其是小型紐扣電池的機率非常高。」
祁鏡拿著手裡的雷射筆，點中了其中一張紐扣電池導致胃壁潰瘍的內鏡畫面：「這是三年前法國一家兒科醫院接診的1歲4個月孩子，吞的是玩具里掉出來的一顆大號紐扣電池。」
四天前家裡人發現少了顆紐扣電池，沒太當回事兒。糾結了好幾天才決定去醫院看病，急診腹部CT證實紐扣電池還在胃裡，消化內鏡醫生馬上聯絡急診手術室，做氣管插管全麻，然後取出這枚紐扣電池。（1）
「大家可以看到因為紐扣電池部分泄露，已經形成了胃竇潰瘍，還好胃竇部胃壁比較厚沒有導致穿孔。」
然後祁鏡手裡的雷射在另一張圖片上打了幾個圈：「取走電池後，我們還能看到在胃體和胃底有很多因為電池的泄露導致的黏膜損傷（充血和糜爛）。這一點和裘學亭術後胃鏡的檢查結果類似，只不過大號電池造成的損傷要嚴重得多。」
「心電圖呢？」
「電池造成心電圖異常可沒什麼理論基礎啊。」
「大家都是搞臨床的，都喜歡用實例。但我找尋了歷年國內外期刊，包括心內、消化、內鏡、心電圖、普外......」祁鏡搖搖頭，「說實話，我沒找到。」
其實國外有實例，但發生時間在十多年後。他現在不可能把電池硬塞進人的胃裡，然後反覆做心電圖來證實這種情況。
但人不行，動物卻可以。
ppt後翻一頁，展現在眾人面前的是一隻貓。它被用特製的布兜托在腹下，四肢從布兜的四孔穿出，然後懸吊在橫樑上。
祁鏡描述道：「本來我們研究組選的是貓，後來發現心電圖記錄效果並不理想。評估後覺得應該是對象年歲太大的緣故，導致了心律失常。」
說完，他就把手裡的雷射筆交給了台下一位年輕人：「實驗方面我不太感興趣，下面內容還是交給這次的負責人來說比較好。」
高健一臉嚴肅地結果雷射筆和麥克風，詳細描述了整個實驗的經過：
其實在模擬人類心電圖方面，狗是最好用的，只是高健的時間太緊，丹醫大實驗室里一時間內找不到太多的狗。
所以，他這次用的還是家兔。
10隻兔子都先在胃內放入一枚7號電池，然後開始監測心電圖。
因為心電圖極易受到干擾，尤其動物體型小，對麻醉劑反應劇烈。在測心電圖之前，麻醉的選擇至關重要，甚至會嚴重影響最後的結果。
拿到祁鏡給的課題後，高健就反覆測試了多種麻醉劑。
發現其中最常用的戊巴妥鈉對心臟有一定的抑制作用，特別是當靜脈注射時，可加快心率，使ST段移位，T波倒置。
動物常用的吸入性麻醉藥氯仿，對它們的心臟毒性大，是專為引起心律失常時才用，在做心電圖評估時必須棄掉。
而剩餘的一下麻醉劑中，雖然都有些副作用，但並不影響心梗心電圖的產生。
其中，乙醚能加快動物心率；氟烷正相反，能減慢心率；而烏拉坦、氯醛糖對心臟毒性都比較小，都可以使用。
「接著是體位。」高健解釋道，「人心電圖時是保持仰臥位，改變體位也能極大地影響心電圖波形。而在動物身上，這種改變更加明顯。所以在選擇體位上，我們依然使用仰臥位，也便於安放胸前電極。」
「為什麼都麻醉了還要做固定？」
「因為動物和人不同，前肢、肩部的擺放位置也能影響心電圖波形。而它們在麻醉後，前肢並不會伸展，這時候就需要我們來做固定。」
高健繼續說道：「體位的擺放也是我們棄用豚鼠、小白鼠的原因，因為它們每一個動作都會影響心電圖的產生，干擾實在太大了。」
做完剪毛、脫毛和製作皮下針頭電極（就是將針頭和電極用金屬片包裹連結好）的準備工作後，高健選用皮下針頭電極刺入家兔胸前皮下。
安放順序統一為：紅色右前肢，黃色左前肢，綠色左後肢，黑色右後肢，白色胸前。
調整心電圖記錄定標和紙速，家兔和人無異，1mV=10mm，紙速25mm/秒。（小動物因為心率快，基本超過150次/分，有的甚至超過200，需要調整出紙速度為50mm/秒，保證圖形清晰）。
「實驗結果發現，10隻家兔中有7隻出現了植入電池前後的心電圖變化。」
高健拿出了自己這兩天的成果：「而這7隻中，有2隻心電圖中出現了疑似心梗的圖形變化。因為時間不長，所以記錄內容並不能達到預期。不過這兩張心梗圖形，已經能證明』胃內電池可干擾心電圖產生心梗『這個論點。」
幾位心內科主任沒想到才過了沒幾天，祁鏡不僅拿出了診斷，還把論證實驗都給做了。
在眾多證據面前，他們都紛紛選擇接受。
電池的解釋非常奇特，讓人匪夷所思，但細想想，這卻是個很完美的答案。它既交代了心電圖出現異常波形的原因，也同時交代了胃穿孔的原因。
實驗很麻煩，不過數據和圖形卻要比祁鏡的口水來的有用，而且高健也對這個實驗也非常感興趣。
現在看來結果喜人，經過了一番解答之後，他們成功把心臟問題剔除出了裘學亭的主訴症狀群。
在祁鏡看來，自己現在就在拆一個死神送來的小禮物，外面包上了一層名為「心梗」的精美包裝。本來包裝背面藏有炸彈，一旦按「心梗」來拆，就會激活內置的「消化道穿孔」定時炸彈。
倒計時時間雖然長，可要是錯過治療時機，後果也會很嚴重。
現在炸彈被明亮和祁鏡移除，包裝之下並不是什麼禮物，而是一個小箱子。箱子上放著頭暈、頭痛、嘔吐、腹痛、**旺盛，五位密碼鎖。
他需要帶著這些老主任們玩玩解鎖的小遊戲，在那些五位症狀下面撥動鎖盤。如果和最終病因有關，那就撥到「是」，如果無關那就得打「否」。
現在問題就在於，哪些是帶有器質性的真症狀，哪些是屬於精神類的。一個個排列組合下來的可能性實在太多，肯定不現實。
「檢查，只有做全套檢查才能知道！」
「對，胃鏡、b超、腸鏡、腦ct、頸動脈b超和造影！」
「肝、膽、腎和頸動脈的b超已經做過了，沒什麼問題。」祁鏡把檢查結果一一擺上了身後的大屏幕，「胃鏡說實話，已經沒了意義，裡面除了穿孔導致的破口外，到處是電池泄露導致的潰瘍。」
「頭顱ct呢？」
「還有造影！」
「都是正常的。」祁鏡搖搖頭。
「那就是沒有器質性因素了？」
「不對，還不能那麼早下判斷啊。」
「我覺得應該先把**旺盛排除掉。」丹陽精神衛生中心副院長終於開了口，「這就是一個典型的精神問題，雙相精神障礙的病人經常會有這類表現。主要體現在對女性的語言和舉動輕浮，毫無廉恥心。」
「我們來這兒之前特地去見過老先生。」另一位精神科專家具體解釋道，「不僅是這些，老先生現在對『招小姐』之類的行為也表現出了極大的興趣。」
「那麼嚴重了麼？」
「時間確實拖了很久了，我覺得現在就是關鍵，得儘快找到病根。」
「這些症狀太籠統了，檢查又沒有特殊表現，壓力有點大啊。」
「是啊，我來之前還接了電話，好像說一周之內要結果......呵呵，這種情況，在醫院裡查一個月都未必能明確診斷，還說一周，簡直荒唐。」
祁鏡笑著說道，「本來這種病人就比較麻煩，現在時間也早，大家不急，慢慢來。」