第一千一百六十章 尼瑪，這是院長嗎？
醫院外科大樓的會議室內各大主任們如同各方勢力的諸侯一樣盤踞在各自的位置上。
當看到張凡要在白板上畫手術圖的時候，普一的主任直接就給科室里的教學秘書打電話了。
「讓科室裡面沒活的人趕緊來會議室。」
「主任，這邊都……」
「別廢話，不管實習醫生，還是進修醫生，讓趕緊來，來晚了就沒位置了。」
當普一的主任掛了電話，其他主任這才後知後覺地給科室打電話。
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「你也是，也不喊我一下，院長多久沒有術前畫圖了？」普二的主任掛了電話，埋怨地說了一句普一的主任。
這就是普外科關係好的體現，要是其他科室，這種寒暄幾乎是不會有的。
「早些時候還會偶爾畫一下，自從院長輪不上手術以後，就沒再畫過了。
其實我也不是說讓科室里的人過來學習一下，院長要畫圖的手術，他們暫時並不需要去鑽研。
我就是覺得最近一段時間，有些年輕人不太尊敬院長，所以讓他們過來瞧一瞧，什麼是頂級外科醫生，別一天天的就覺得院長只是會拉鉤！」
普二的主任仔細地看了看普一的主任，嘴上沒說，心裡想的是：「牛！這老貨是懂政治的。怪不得尼瑪全醫院的老主任全讓院長給踢到二門診了，就留下這個老登。
以前以為，兩人有什麼見不得光的關係，原來是這個老貨過於雞賊啊！」
主任們電話掛了沒多久，樓道里就呼啦啦地來了一群人。
也就外科樓的會議室了，要是放在行政樓，這麼多的人，人摞人地都放不下。
本來張凡已經開始了，結果看到人群一個接著一個地進，索性就先等一等。
「人都來了沒有啊？」
「院長你等會，我師兄換藥呢，說馬上就來，稍微等一下。」
一個毛頭小子笑著讓張凡等一等，結果看到自己主任黑著臉，趕緊收了笑臉，然後彎著腰像個小老鼠一樣竄到了後排。
「行，不著急！」張凡帶著笑容，笑嗬嗬地說了一句。
在外科，副高以下的醫生，都不怕張凡，平時在手術室里，張凡要不像皮球被踢來踢去地，要不就是像是幫閒一樣，誰的手術少人了，才拉張凡過去。
有時候，在手術台上，主刀的手術水平略微不到位一點，還能怪院長拉鉤拉的不專業。
張凡也不惱，大多數會笑話對方，「你個兔崽子，自己術野沒定位好，怪拉鉤的沒水平，你這麼甩鍋，怪不得滿走廊的找拉鉤的呢！」
所以，年輕醫生感覺院長是個好人，只有自己的科室主任不是東西。
其實這是張凡吸取了歐陽的不足，歐陽當院長的時候，尼瑪小醫生和小護士見到歐陽就和老鼠見了貓一樣，出溜出溜的。
張凡覺得這樣不是很好，畢竟醫院這種技術單位，第一線的消息院長是必須要掌握的。
靠主任的嘴，尼瑪什麼時候讓主任們給舔翻車了都不知道。
而且張凡本來性格就沒那麼強勢。
等了大約有十來分鐘，人都齊了以後，張凡這才又拿起了筆。
「今天這台手術很麻煩，患者生命體徵不支持，但手術窗口就這麼幾天。
按照常規方式，患者大概率下不了手術台。可如果保守治療，也就延續患者最多半年的生命。
那麼我們能不能選擇非常規手術呢？」
這話一說完，前排的主任們安安靜靜的。
而後排果然炸了鍋。
「這有什麼可選的？直接肝移植不就完了嗎？現在DCD政策放開了，血型配得上就能等，大不了上人工肝頂著等供體！」
說話的是個坐在最後一排的小個子，聲音清亮，雖然是私下討論的，但大家都聽到了！
「再說了，移植完了腫瘤也沒了，肝硬化也換了，一勞永逸！」
前排傳來一聲輕笑。普一的主任沒回頭，搖著頭自言自語：「好傢夥，張口就移植。」
「移植等得起？」另一個方向站起一個皮膚微黑的年輕人，聲音比剛才那個穩一些，「光倫理、配型、供體評估走下來，最快也要一兩個月。
患者現在這個狀態，等不到那時候。我覺得，能不能先把門靜脈癌栓取出來？
做門靜脈切開取栓，把右支主幹里的癌栓完整拉出來，恢復入肝血流，然後再做右半肝切除。這樣手術時間可以縮短，術後剩餘肝臟血供也好一些。」
張凡笑著說：「來來來，別老鼠開會，有想法站起來說！」
果然，小伙子的進取心是壓不住的。
「有！」第三排一個戴著眼鏡的年輕醫生站起來，「可以先做門靜脈左支栓塞或者結紮，讓左肝在短時間內代償性增生，等剩餘肝體積跟上來了，再做二次手術切除右肝。這樣就能解決術後剩餘肝功能不夠的問題，術後肝功能衰竭的風險就小很多。」
這話一出來，後排不少人跟著點頭。前排幾位主任沒有點頭，只是互相交換了一眼。
一個坐在第二排的中年主任忍不住了，小聲問前面的普一主任，壓低聲音：「你們科的？」
普一主任白了他一眼：「你看清楚了？那是你們科的。」
「不可能，我科里哪有這麼愣的。」
「那就等散了再認領。」
「還有一種思路！」後排又站起來一個，聲音帶著一股不服輸的衝勁，「能不能給他做離體肝切除？就是把肝臟整個拿下來，在體外把腫瘤切乾淨，再把剩下的肝臟植回去。這樣不受體內空間和血流限制，可以切得更徹底！」
這話一落，會議室里靜了一瞬。
「離體肝切除？」普二的主任終於忍不住了，「這群貨也不知道羞？患者這種體徵，怎麼能扛得住？」
後排那頭嘰嘰喳喳的腦洞已經越開越大，有人直接喊出納米刀消融這種從來沒在肝膽外科用過的詞，甚至還有人提議，先在頸內靜脈放一根導管，把血引出來體外循環，降低肝靜脈壓力，減少術中出血，再慢慢切腫瘤。
反正一個比一個大膽，一個比一個聽起來高深，但這些方案的前置條件、併發症管理、風險節點，全部含糊地帶過去了，全尼瑪如同教科書一樣，只說最經典的情況。
張凡始終沒有打斷他們。
等後排的聲音自己慢慢弱了下來，他看了一眼第一排那群主任，主任們都在笑，反正又不是只有自己科室的年輕人丟人。
張凡聽完笑著說：「好，想法都不錯，都敢想敢說，這是好事。外科醫生首先要敢想，不敢想你還當什麼外科醫生啊，去內……不敢想就不是個好外科醫生！
但所有問題的核心不在手術操作本身上。」
說完，他拿起筆，在白板正中畫了一個圓圈，又在圓圈外面畫了三個小方塊，標記著肝功能、凝血狀態、門靜脈血流。
他環視了整間會議室，最後目光落回後排：「我們不僅僅是在對一個大腫瘤做手術，我們在跟一個已經接近失代償的肝臟談條件。
腫瘤要不要切，不是問題；真正的問題是：切了以後，剩下的肝臟願不願意繼續替這個患者活下來。
所以剛才所有方案里，大家都考慮的是術中的問題，那麼術後怎麼辦，患者能不能頂過最難的七十二小時。
不能光做手術，然後手術結束，把患者扔給ICU就不管你們什麼事情了吧？」
其實這種手術，用不著讓年輕醫生開腦洞的。
張凡就是覺得會不會出現一個沒被發現的天才呢？
也是有點痴心妄想了。
這就是外科的特點和殘酷。
既要醫生年輕，又要讓醫生沉澱。
「現在，我說說我的想法，看合適不合適。」
張凡說完，白板上已經畫出一條彎彎曲曲的路線，像一條盤山公路。
「我的想法是分兩步走。開腹探查，游離右半肝，把門靜脈右支主幹切開，取出裡面的癌栓，然後結紮門靜脈右支，離斷肝實質，把左肝和右肝完全劈開。
這樣做的目的有兩個：一，把癌栓取掉，避免它繼續往門靜脈左支蔓延；二，結紮右支之後，讓門靜脈血流全部灌注到左肝，加上肝實質已經劈開，左肝沒有壓迫，會在短時間內代償性增生。」
接著他在白板上畫了一個小圈，標上左肝，又在旁邊畫了一個箭頭，箭頭旁邊寫著增生。
「按照以往的經驗，左肝體積能增到標準肝體積的百分之四十以上。到那時候，把右半肝連同腫瘤整塊拿掉，就只剩左肝和尾狀葉。
患者肝臟背景雖然是肝硬化，但如果增生充分，術後剩餘肝臟體積足夠，等於用時間換空間，分兩步走完別人一次走不完的路。」
他說完，放下筆，後退一步，目光落在白板上。
後排安靜了。
沒有人說話。
年輕醫生互相看著，有的低頭翻筆記本，有的皺眉盯著白板上那條彎曲的路線，似乎在想這個有啥區別啊。
但一時半會兒又沒想明白到底哪裡不一樣。
可前排的主任們卻幾乎同時坐直了。
普一的主任先是愣了一愣，然後身體前傾，目光死死盯住白板上取栓和結紮兩個步驟之間那個小小的箭頭，過了幾秒，他猛地靠回椅背，嘴裡低低吐出一句：「繞過了肝移植和介入的禁忌，用一期手術同時解決腫瘤血栓進展和剩餘肝體積不足兩個問題。
這個思路，沒人做過！」
普二的主任也反應過來了，接口：「對，傳統手術不碰癌栓，所以遇到門靜脈癌栓的病例根本不敢用，怕擠壓、怕脫落、怕播散。
但院長這等於把取栓和肝臟劈離合在一步做了，既清了門靜脈系統里的隱患，又準備了足夠的剩餘肝體積。
最重要的是，創傷小，時間短，出血少，肝硬化患者能扛得住。」
普六的主任憋了半天：「院長，這是新術式啊？」
先前還在交頭接耳的幾位主任忽然安靜下來，然後幾乎同時往白板前湊了一步，有的摘了老花鏡重新戴上，有的用筆尖在紙上勾勾畫畫，像要把那條路線原樣抄回去。
坐在第二排的一個主任乾脆站了起來，繞到側面，眯著眼盯住門靜脈右中國個取栓標記看了半天，沒有坐下。
普一的主任先開口了：「取栓和結紮的順序是關鍵。先取栓再結紮，探子進去的時候，瘤栓碎片萬一脫落，順著血流衝到左支，整個左肝就廢了。
所以術中必須超聲盯著，游離右肝的時候動作要輕，先控制肝門，取栓口要開在主幹的叉口上，邊取邊吸引，不能讓碎片往下游跑。切口也不能開太大，太淺了取不乾淨，太深了門靜脈壁修不好，術後狹窄了，門靜脈高壓比現在還重。」
「右支一紮，門靜脈壓力瞬間上抬，左肝頂得住頂不住？頭三天是最危險的，脾臟會不會直接充血到破裂？」
「正常來說會。但取栓這一步不白做。右支癌栓拿掉之後，主幹和左支的阻力都降下來了，再加上肝實質劈離完成，左肝回流是獨立的，壓力不會全壓在脾臟上。」
「前提是，栓真的取乾淨了。」
「先取栓、再劈肝、再結紮？」
一群主任直接開始討論，因為是新術式，張凡只是開了一個頭，並沒有其他注意的要點。
但這個時候，一群主任自動開始查漏補缺。
這就是茶素醫院的普外底蘊，如果放在普通醫院，張凡提個頭，估計下面的人還需要時間去理解。
但這裡不需要，張凡只是開了一個頭，一群人就直接發現了可行性，而且一群人開始不停的去充實這個術式。
慢慢地會議室里安靜下來。
剛才那輪討論已經把術式的每一個風險點、每一個操作細節都填滿了，白板上的路線圖被補充得密密麻麻，連普三主任都在角落裡補了一行術中備門靜脈分流管的小字。
就在大家以為討論已經收尾的時候，坐在會議記錄席的一個博士生站了起來。
他手裡攥著筆，筆記本還攤在桌上，聲音有一點顫：「院長……這個術式，能發論文嗎？我覺得……我覺得這個可以發到Nature。」
會議室里先是一靜，然後像有人往池塘里扔了顆雷。
普一的主任猛地轉過身，盯著那個博士看了三秒，然後低下頭罵了一句粗口，聲音不大但全場都聽到了：「娘的，我怎麼沒想到。」
普二的主任也反應過來了，他慢慢靠在椅背上，嘴裡嘖了一聲：「全球首例肝切除術中同時取出門靜脈癌栓的術式，還有兩步法延緩肝衰竭的時間窗，這個不僅臨床價值高，而且從來沒人這麼做過。
作為一個新術式，完全是一個單獨概念，寫出來就是一篇頂刊。」
後排已經有三四個人拳頭砸在膝蓋上了。一個平素話多的主治低著頭，牙咬得腮幫子都鼓起來，旁邊的人碰了碰他：「你難受什麼？」
「我難受的是，我滿腦子都是這台手術該怎麼做。」他抬起頭，看著白板上那條彎彎曲曲的路線，「我怎麼就沒想過，把它寫成論文呢。」
旁邊另一個年輕人也冷笑了一聲：「我剛才連術式名字都在腦子裡轉了三個。門靜脈癌栓取出聯合肝臟劈離兩步肝切除，連英文縮寫都排好了。
然後我看見人家站起來，我就知道我晚了。」
普一主任聽著後排的牢騷，沒回頭，只對那個博士說：「論文的事，你和院長單獨去談。但有一個要求。」
博士愣了一下：「主任您說。」
「第一作者寫院長，這個沒得跑。第二作者……」普一主任掃了一眼後排，聲音不緊不慢，「誰寫，由院長定。」
後排的咬牙切齒聲又大了一點。
其實，這事情不用普一的主任說，第一作者肯定是張凡。但人家就是說出來了！
而且還是一種給院長當嘴替的方式說出來了。
很多人覺得，尼瑪舔的太明顯了吧。
普一的主任傻嗎？博士傻嗎？
這世上的事情啊，往往就是這樣，你覺得和你做了，是兩碼事情。
不說，影響不大，說了，張凡私心裡對普一的主任會是什麼態度？很多人會覺得，這樣是不是別人會笑話？
笑話肯定會有的，但這個笑話影響你中午吃三碗飯嗎？
不會！
「論文你先寫，寫完了再說。咱們先手術！」張凡笑著對站起來的博士說了一句。
然後又看向了大家：「還有其他疑問沒有？如果沒有，那麼就準備手術。」
手術室里，巴音一邊給張凡穿衣服，一邊問：「院長，用誰的器械，新術式，器械護士估計還不熟練，我上吧。」
「就常規的用就行了，關係不大，你也別上了，輪到哪個護士就讓哪個護士上。
如果有問題，你再上不遲。你現在是手術室的領頭羊，你還要操心其他手術呢。」
手術開始！
無影燈把腹腔照得像一口淺潭。
張凡站在主刀位，右手持刀，先在皮膚上劃出一道弧線。
從劍突下過右側肋緣，到腋中線，刀走得很慢，但每一層都一次到位。皮下脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌後鞘、腹膜，電刀過處，煙霧裊裊升起，吸引器緊隨其後，視野幾乎沒有滯留過血。
手術台上的幾個人配合得可以說根本沒有一點點縫隙。
普二主任在一助位，他手裡吸引器和院長手裡的刀鋒就像是在跳交際舞，院長剛前進一步，他就嚴絲合縫地已經把腿伸進了院長的兩腿之間，沒有一點點的延緩，但也沒有一點點的提前。
就那麼順其自然一樣的，你撇開的時候，我就剛好進來。
普三主任在二助位，負責把腫瘤側肝臟輕輕托起，掌背墊著紗布，避免過度牽拉撕裂包膜。他的雙手靈巧得就像是長在張凡的眼裡一樣，他看到看不到不好說，但他托起的時候，絕對是張凡最舒服的位置。
他就像是老財主床邊的大丫鬟，推哪裡抬哪裡，用幾分力，熟練得感覺像是他自己在做一樣。
普四主任站在手術台的最外側，兩條腿微微分開，半蹲著馬步，手裡的拉鉤隨著張凡的刀鋒微微地傾斜著，他什麼都看不到，他只能看到刀柄，甚至連刀身都看不到。
普一主任不在台上。
他站在房間角落裡，面前攤著一份空白的術式記錄單，手裡握著一支筆，一個字一個字地寫操作時間軸。
其實，按照常規來說，一助以外的工作，都不需要主任級別的來干。
但今天，連往日裡，都是隨便找個小護士來乾的手術記錄，都是普一的主任親自來寫的。
霍欣文穿著刷手服，站在台側，手裡握著術中超聲探頭。張凡剛一打開腹膜，她就從開窗口把探頭送了進去，屏幕上的灰階影像一亮，右肝那團巨大占位在超聲下像一片被壓實的暗雲，門靜脈右支內赫然一條不規則低回聲帶，幾乎完全堵塞了管腔。
「右支主幹癌栓，直達分叉口約一公分。」霍欣文報告的聲音很平，「左支血流通暢，門靜脈主幹流速偏慢，脾靜脈回流尚可。」
「知道了。」張凡的目光沒離開術野，「游離右肝。」
可以說，今天這個配置如果還是手術失敗的話，那麼這個患者是真的沒有什麼辦法了。
三雙手幾乎沒有停頓。
普二主任的電凝鉤沿著膽囊床向下伸，離斷粘連的網膜； 普三主任把右肝往下壓，顯露出右三角韌帶和冠狀韌帶，張凡的剪刀貼住肝裸區，一點一點地把右肝從腹壁和右腎上方分離出來。
肝臟質地硬化，觸感像被揉過的皮革。
腫瘤的張力在手中清晰地傳導過來。
「右肝游離完了。」張凡右手換了個器械，拿起超聲刀，「劈肝。」
這一聲令下，全場的動作節奏改變了。
張凡站在正中，超聲刀頭尖刃發白，震盪聲中，肝實質像細沙一樣簌簌崩落。
遇到小管道，雙極電凝一夾，焦痂瞬間泛白； 遇到稍粗的血管，湛藍的結紮線緊跟著穿過來。一助和二助兩個主任的持針鉗互相交錯，在張凡刀鋒後一厘米處把每一根斷端都封得乾乾淨淨。
說實話，太絲滑了，太乾淨了，術野里幾乎見不到一絲絲的出血。
感覺就像是放了不知道多少年的大體老師身上在訓練一樣。
肝臟就像是一個玫瑰紫的內衣一樣，輕輕鬆鬆的從邊上給松解下來了。
「沖洗，準備取栓。」
巡迴護士立刻調亮燈光，吸引器換了一個更大口徑的，術野里所有紗布撤換乾淨。
張凡把左手指頭探進肝門分叉處，摸到門靜脈右中國團質地偏硬的瘤栓，回手示意：「臨時阻斷左支。」
普三主任的兩把無損傷血管鉗迅速到位，一根細矽膠管繞過門靜脈左支，用哈巴狗鉗輕輕夾閉。
「右支切開。」
「沖洗管。」他聲音短促，「打滿，再吸。」
吸引器的吸頭就像是一個滿嘴肌肉的大漢再舔舐流水水的器官一樣，出一點，吸溜一下沒有了，出一點吸溜一下又沒有了。
「右支瘤栓取淨。阻斷開放，肝門血流通了。」
一聲聲的重複性的問答在手術室里循環。
「右支結紮。」
「右支結紮完畢！」
穹頂觀察室的玻璃窗前，擠著七八個穿刷手服的年輕人。
這是茶素醫院做好的手術室，手術的穹頂上的玻璃都是高透且有放大的玻璃。
站在這裡看手術，就像是上帝模式，看得甚至比二助都清晰。
旁邊一個進修生臉上的表情像還沒有從剛才的畫面里恢復過來：「我光知道院長會拉鉤。他不是一直拉鉤拉得挺好的嗎？什麼時候……」
另一個年輕人插嘴：「手術前你們誰說院長不會是主刀的，我在外科輪轉兩周，就沒見他開過一台。
我以為他就是個行政領導掛個名。」
「不是，你們看剛才劈肝那個動作，超聲刀一進去沒有半點猶豫，肝中靜脈那麼寬，稍微歪一點就切穿血管了，他手穩得像機器。」
「尼瑪前幾天，我還在手術台上抱怨院長拉鉤水平不行來著，尼瑪院長水平怎麼這麼高啊！」
其實他們也聽過院長水平有多高，但真的沒見過，從進入醫院以後，就見過院長做闌尾，做膽囊，最多的還是腸梗阻，或者就是拉鉤。
尼瑪，他們都以為院長是被吹出來的呢。
今天，這尼瑪這個也太嚇人了吧，以後拉鉤還能喊院長嗎？
也就張凡聽不到，要是能聽到，估計心裡還是很得意的。
外科的魅力就是這樣，第一是需求性，第二就是顯擺性，當同行用一種崇拜的眼神看著你的時候，那種感覺，真的，比尼瑪一打三都爽。
手術進行得很快，四個多小時，手術結束。
出血……
生命體徵……
麻醉一項一項的匯報。
一切平穩，腫瘤完整地切除。
「院長呢？」
行政樓里，胖子又來找院長來了。
「做手術呢！」王紅眼皮都沒抬，不能和這個貨多說點什麼，稍微給點顏色，這個貨就能沿著縫鑽進來。
「怎麼這麼不務正業啊！」