第442章 442.然後呢？
（改ing）
實習醫生之於上級醫生，首先是身邊的助手。
他們需要幫忙做許多雜活，還需要應付一些來自病人和家屬們的提問。往往這些提問千篇一律，上級醫生幾乎每天都要回答這些問題，拿來給實習生磨練耐心最好不過了。
做好助手工作的同時，他們還需要扮演第二個角色，學生。
閱讀更多內容，盡在st🌽o55.co🍭m
醫學生毫無臨床經驗，處在理論知識大量填塞後的飽腹狀態，需要儘快消化才能把這些東西化為自己的知識。
而臨床上大量病例是醫學學習中最好的消化酶。
醫學知識向來以量大著稱，學習知識點密集，學習周期也長。那套藍色生死戀並不是在玩什麼文藝，是真的能讓人學到生不如死。
祁鏡是非常喜歡用病例教育這些學生的，尤其是那些引起他興趣的學生。不過面前這兩位還沒有達到這個程度，就算那位叫林奕辰的姑娘也只是性情和他胃口罷了，真要談及實力，還得好好考察一番。
匯報病史，並列出可能的病因就是一個不錯的考察方法。
「45歲女性，4天前在無明顯誘因的情況下，出現進行性加重的結膜及全身黃疸。有肌肉酸痛，渾身乏力，服用過解熱鎮痛藥後症狀無緩解。」
林奕辰負責匯報，而另一位大五的實習男生則負責板書。
其實這套組合當初祁鏡和胡東升在外科icu的辦公室里也用過，為的是季廣浩的肝。雖然現在他們手裡的病人也是肝膽方面的問題，但陳述病情的水平完全不能比。
當初經歷過了祁鏡的訓練，胡東升初露鋒芒。比起那時的他，林奕辰身上有作醫生品性，但知識和能力上還是差了些。
如果是別人，或許祁鏡會把這些歸結於學醫時間上的差異。但林奕辰是個活脫脫的醫二代，這樣的背景單是知識薰陶就應該比胡東升舒服得多。
男生在白色寫字板上寫下了幾個症狀：黃疸、肌肉酸痛、渾身乏力、服藥無緩解，然後還不忘標上4天的時間。
林奕辰往後翻了一頁，挑了幾個指標異常的檢查單說道：「穀草轉氨酶490，鹼性磷酸酶160，乳酸脫氫酶533，總膽紅素368，直接膽紅素253......」
「等等。」
胡東升在旁聽著覺得不對味，連連叫停：「不要機械性地報數字，你這樣一個個匯報太占時間，之後還有十幾個病人要討論呢。」
「哦。」林奕辰看著手裡檢查單里上上下下的箭頭，整理組織了一下語言，「病人有明顯的肝酶高，膽紅素高，以直接膽紅素升高為主，還有凝血功能差......」
症狀對學生來說比較熟悉，畢竟平時也能遇到，沒多少障礙。
但當描述內容到了檢查項目上，書寫的速度就有點跟不上了，這還是胡東升刻意降了難度的情況下。而在這些內容寫完後，林奕辰也陷入了沉默。
急診不像住院部，病曆本里記錄的內容非常有限，除了一些檢查單外，就是治療了。可這個病人就給了些保肝治療，沒再寫別的東西。
「沒了？」
「沒了。」林奕辰又往後翻了兩頁，搖搖頭，「後面都是空白。」
祁鏡皺起了眉頭，看向胡東升：「沒了？」
胡東升搖搖頭，然後湊到了祁鏡耳邊輕輕地說了兩句：「有幾個檢查單剛出，東西在病人手裡還沒來得及貼。」
這種情況不少見，正好可以考一考他們：「你們見到這個病人，接下去應該查什麼？」
「這......」
敘述、記錄和自己動腦想診斷思路是完全兩個概念。
病人今天剛入院，本來資料就少，檢查結果也是剛出，他們還是夜班。面對五十來個病人，他們了解情況肯定沒那麼快。不過還有的診斷思路肯定得有，這必須是看到病人後第一時間跳出來才行。
這是祁鏡對實習生的基本要求，連這點都做不到的話，實力可想而知。
「要查B肝吧。」林奕辰忽然想到了什麼，「B肝中後期肝臟損傷加重，應該會出現黃疸吧？」
祁鏡點點頭：「然後呢？」
「然後？」李亦辰皺了皺眉頭，忍不住看向了自己的師兄，「還有然後？」
男生一開始還沒反應過來，聽到B肝兩個字後這才想到了：「哦，對了，還有其他肝炎，A肝、C肝、戊肝。」
如果是自己手裡的實習生，反應那麼慢肯定要被祁鏡數落兩句。不過這兒好歹是一院，他要求沒那麼高，算的是非常寬容了：「然後呢？」
「然後就是做B超吧。」
「嗯，不錯，然後呢？」祁鏡又不知為什麼問了一句，「如果B超沒發現異常，然後呢？」
「那就做ct！」
「ct也正常呢？」
「ct也......」
林奕辰和男生額頭掛下好幾條黑線，這麼多帶教老師，手裡有各種教學方法，可從沒見過這樣的。
兩人有點懵：怎麼還有然後？沒然後了吧？
血常規基本正常，幾個蛋白稍稍有些不太好但沒什麼意義。現在已經查了肝功能、查了凝血、查了肝炎，查了b超和ct，還要查什麼？難道還要做M日？
兩人面面相覷，不知道接下去還要查什麼，最後只能把視線放回到了祁鏡身上：「難道要做m日？」
「嗯，近了。」祁鏡點點頭，「再往前想想。」
「......」林奕辰嘆了口氣，搖搖頭，「祁老師，我們不知道。」
祁鏡知道了兩人的極限，也沒急著說答案，而是給高健使了個顏色，讓他從剩下的一院14份病人名單里又找了一位出來。高健起身，把病曆本送到了他們手裡：「這也是個黃疸病人，你們看看吧。」
又是黃疸？
這時林奕辰似乎摸到了祁鏡這次找實習生的目的，笑著問道：「祁老師，你不厚道啊，找我們來是靠我們呢？」
「本來我是沒想考的。」
祁鏡沒想到她直接問了出來，根本沒顧及到自己這個上級醫生的感受。當然他本來就喜歡這種性格，在診斷疾病面前，醫生互相之間沒必要留面子。當然了，這是以實力足夠為前提的。
祁鏡笑了笑，手指有節律地輕輕敲著桌面：「這不你來了麼，我突然來了興趣。你要是覺得沒意思，那就算了。」
說完，紀清就準備收拾東西，開始正式鑑別診斷。
不過林奕辰脾氣很倔，聽了這種話沒辦法當做什麼都沒發生，連忙說道：「別，祁老師那麼好興致，我肯定奉陪。」
第二個病人男50歲，進行性加重並伴黃疸5天，主題依然還是黃疸。
他在一月前無明顯誘因的情況下，突然出現腹部脹痛，有緩解的時候，但斷斷續續一直存在。2天前腹痛突然加重並出現了黃疸，病人無發熱，無噁心嘔吐，無發熱寒戰。
「既然你們要考，那就繼續。」祁鏡指著他們手裡的病曆本，「檢查都在我手裡了，說說你們的診斷思路。」
「血常規。」
祁鏡手裡一把檢查單，看了第一張上的數據，然後掀開放在了一邊：「一切正常。」
「肝功能。」
第二張：「正常。」
「凝血功能？」
祁鏡在這兒耍了個小花招，把原本應該說高低的檢查項目改成了具體數字：「pt49，aptt59。」
「凝血功能障礙。」林奕辰基本功倒是很不錯，本不該她了解的檢查數據反而記得非常清楚，「接下去查腎功能和血液生化。」
祁鏡又順著次序掀開了第四、第五張，仿佛她的思路早就被他掐中了一樣：「肝酶升高，有點糖尿病。」
「那B超呢？」
祁鏡眉毛一挑，看到了第五張，這是帶有B超畫面截圖的檢查單：「膽囊結石，肝內外膽管擴張，肝臟、脾臟和腎臟未見明顯異常。」
整個問答都是林奕辰在主導，男生好歹比她高了兩屆，要是再不插嘴說話，恐怕就要被比下去了：「膽結石？」
「嗯。」
「肝內外膽管擴張......」男生馬上展現出了兩屆功力的差距，想了想連忙說道，「是梗阻性黃疸！」
「呵呵，不錯啊，能想到梗阻性黃疸。」祁鏡輕輕地拍了拍手，淡淡地笑道，「然後呢？」
「又是然後？沒法診斷嗎？」
「嗯？你是不是對診斷有什麼誤解？一個梗阻性黃疸就把我打發了？」剛說完，祁鏡馬上意識到自己有點失態，馬上把表情又切換了回來，「還是再想想吧，要確診需要做什麼檢查？」
男生咬了咬嘴唇，被祁鏡如此調戲之下都覺得之前說的流程出了問題。但就是這麼一愣神，機會又被林奕辰搶了過去：「還是做ct咯。」
祁鏡點點頭，拿出手裡倒數第二張檢查單，像是說書一樣念道：「膽總管下段狹窄，管壁增厚，增強掃描似有結節狀強化。其上肝內、外膽管輕度均勻擴張，內未見異常高密度影和結節、腫塊影。膽囊體積增大，其內也未見異常密度影。」
這些說完，已經明確了梗阻性黃疸的診斷，但源頭並沒有找到。我們應該略過道義帶來的兩難局面，把注意力全放在鑑別診斷上
男，55歲，急性卒中起病，頭痛，神志清醒，一側中樞性面癱、舌癱，單側病理征陽性，無風濕、心臟病和高血壓病史。血象輕微升高，血沉不高，無肝功能損害，血脂血糖抗o抗體都正常，腦脊液檢查蛋白和細胞數輕微增高，頭顱ct檢查，發現低密度梗死灶，頭部m日，病灶呈長T1，長T2信號，T1加權呈低信號，T2加權為高信號，提示腦梗死。