第484章 484.轉折

  (今天是腦梗，正文明天看)

  基本概念及分型：

  ◆是因腦局部供血障礙導致的腦組織壞死軟化，從而產生的相應的腦功能缺損的臨床症狀。

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  ◆按發病後隨著時間演變的規律分為3型：

  ◇完全性卒中：症狀體徵6小時內達到高峰，症狀持續一段時間不變；

  ◇進展性卒中：症狀體徵在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重；

  ◇可逆性缺血性神經功能缺失：症狀體徵持續24小時以上，可在3周內恢復；

  ◆臨床分型：

  ◇血栓形成性腦梗死：占缺血性腦卒中的40%。

  ◇栓塞性腦梗死：占缺血性腦卒中的20-30%。

  ◇腔隙性腦梗死：占缺血性腦卒中的15-30%。

  ◇分水嶺梗死：占缺血性腦卒中的10%。

  ◇其他原因腦梗死：占缺血性腦卒中的包括凝血障礙、鏈狀細胞病、肌纖維結構不良、藥物濫用引起的血管收縮等。

  ◇原因不明性腦梗死。

  病因機制：

  ◆血栓形成性腦梗死：

  動脈壁損傷（動脈粥樣硬化及各種動脈炎如大動脈炎、結節性動脈周圍炎、SLE等）、血液成分改變（如血小板增多、紅細胞增多等）導致血粘度增加、血流動力學異常（如血流緩慢、血流量減少等）→腦動脈官腔狹窄→血流緩慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。

  ◆栓塞性腦梗死：各種栓子（以心源性栓塞最常見）脫落→進入血管（以大腦中動脈多見）→阻塞血流刺激血管壁而發生腦動脈痙攣→腦局部缺血、功能缺損症狀。

  ◆腔隙性腦梗塞（指發生於大腦深部的小型軟化灶）：高血壓、血管炎、動脈硬化玻璃樣變、澱粉樣血管樣變性→微動脈粥樣硬化、脂質透明變性、纖維素樣壞死→臨床症狀。

  ◆分水嶺梗死：多見於頸內動脈嚴重狹窄或閉塞、栓塞→相鄰血管供血區之間分水嶺區或邊緣帶局部缺血→症狀較輕的臨床表現。

  病理及病理生理變化：

  ①超早期（發病1-6小時內）-細胞腫脹、線粒體腫脹空泡化；病灶中心缺血壞死、周圍形成缺血半暗帶（有側支循環存在、損傷

  細胞有可逆性，治療後可可恢復功能，此期治療是成功的關鍵，此6小時內為有效再灌注時間窗，超過後可出現再灌注損傷，故

  超早期治療非常關鍵）；②急性期（發病6-24小時內）-細胞腫脹、缺血改變；③壞死期（發病24-48小時內）-細胞變性壞死、腦

  組織腫脹；④軟化期（發病3天-3周內）-液化變軟；⑤恢復期（發病3-4周）-形成膠質瘢痕、中風囊。

  臨床表現：

  1、不同亞型腦梗死的臨床表現：

  血栓形成性腦梗死：

  ◆臨床特點：多有高血壓、糖尿病、心臟病、TIA或中風病史，多急性起病，在數小時內發展到高峰。大面積更死者可出現對側完

  全偏癱、偏身感覺障礙、雙眼向對側凝視、頭痛、意識障礙等、並可進行性加重等。

  ◆診斷線索：①發病年齡多較高；②多有動脈硬化及高血壓；③發病前多有TIA；④安靜休息時發病較多、常在睡醒後出現症狀；

  ⑤症狀多在幾小時或更長時間內逐漸加重；⑥患者多意識清楚、偏癱及失語等神經系統局灶體徵明顯；⑦腦脊液多正常。⑧CT檢

  查早期正常，24-48小時候可出現低密度病灶。

  梗塞性腦梗死：

  ◆常突然起病、症狀迅速達到高峰；

  ◆有風濕性心臟病或急性心肌梗死等相關病史；

  ◆心電圖檢查多有心房纖顫；

  ◆頸動脈或主動脈超聲檢查可發現有不穩定板塊等；

  腔隙性腦梗死：

  ◆單純運動性：多為新出現的累及一側的顏面、上下肢無力、構音障礙。無感覺及共濟失調。

  ◆單純感覺性：多為新出現的累及一側2個部位以上的感覺缺失（或感覺麻木）。無運動及小腦異常表現。

  ◆感覺運動性：在身體3個部位中至少2個部位（面或上下肢）同時出現感覺及運動異常。可出現伸舌偏斜或構音障礙。

  ◆共濟失調輕偏癱：同側小腦共濟失調及輕度偏癱。

  ◆構音不良手笨拙：嚴重的構音障礙、手笨拙及共濟失調，面部無力、伸舌偏斜。同側反射亢進及Ba逼nski征陽性。

  分水嶺梗死：

  ◆部位：相鄰血管供血區之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血。

  ◆臨床特點：症狀輕、恢復快、無意識障礙。①皮質前型：大腦前與中動脈供血區的分水嶺梗死。上肢為主的中樞性偏癱及感覺

  障礙，無面及舌癱，可有情感障礙、強握反射及局灶癲癇，主側有失語，雙側有四肢癱等；②皮質後型：大腦中、後動脈分水嶺

  區域，位於頂、枕、顳交界區，偏盲常見，偏癱輕微或無，情感淡漠、記憶力降低。③皮質下型：大腦前、中、後動脈與大腦中

  動脈間的豆紋動脈間的分水嶺區梗死。病灶在白質、殼、尾狀核。出現純運動型輕偏癱或（和）感覺障礙、不自主運動等。

  ◆診斷線索：包括：①病史中有全身血壓下降的證據；②多在由坐位或臥位變為直立位時起病；③病史中反覆出現一過性黑蒙；

  ④頸動脈檢查發現有高度狹窄；⑤影像學檢查發現符合分水嶺區梗死的變現。

  2、不同血管分布區域腦梗死的症狀：

  頸內動脈閉塞綜合徵：

  ◆病灶側單眼一過性黑蒙或Horner綜合徵；

  ◆三偏症狀：對側偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。

  主側半球受累可有失語。

  中動脈閉塞綜合徵：

  主幹閉塞：三偏症狀；可有意識障礙；主側受累有失語。

  皮層支：①上分支閉塞對側偏癱、感覺缺失，面及上肢重於下肢；②下分支閉塞失語、行為障礙、無偏癱。

  深穿支：對側中樞性上下肢均等性偏癱及失語。

  大腦前動脈閉塞綜合徵：

  主幹閉塞：①對側中樞性面、舌癱及偏癱，上肢輕；②尿瀦留或尿急；③精神障礙、強握及吸吮反射；④失語；

  皮層支：①對策下肢遠端為主的中樞癱伴感覺障礙；②對側肢體短暫性共濟失調、強握反***神症狀等；

  深穿支：對側中樞性面、舌癱及上肢近端輕癱；

  大腦後動脈閉塞綜合徵：

  主幹閉塞：三偏症狀、失讀症及丘腦綜合徵（表現為對側感覺障礙、自發性疼痛、感覺過敏、輕偏癱、舞蹈、手足徐動、震顫等椎體外系表現）。

  皮層支：同向偏盲或象限盲。

  深穿支：

  紅核丘腦綜合症（病側小腦性共濟失調、意向性震顫、舞蹈樣運動、對側感覺障礙）或丘腦綜合症；

  Weber綜合徵（同側動眼神經麻痹、對側中樞性偏癱）；

  Benedikt綜合徵（同側動眼神經麻痹、對側不自主運動）。

  椎基動脈閉塞綜合徵：

  主幹閉塞：腦幹廣泛梗死，出現腦神經、錐體束征、小腦症狀（如眩暈、嘔吐、共濟失調、瞳孔縮小、四肢癱換、肺水腫、消

  化道出血、昏迷、高熱等）。

  基底動脈尖綜合徵：①以中腦損害為主要表現的綜合徵如眼球運動機瞳孔異常（動眼神經麻痹、眼球不能上視、瞳孔調節遲鈍

  等）；②意識障礙；③對側偏盲或皮質盲；④嚴重記憶障礙等。

  中腦支閉塞：

  中腦腹側綜合徵（Weber′ssyndrome）或Benediklt綜合徵。

  腦橋內側部綜合徵（Foville′sSyndrome）：同側凝視麻痹、周圍性面癱、對側偏癱。

  腦橋外側部綜合徵（迷llard-Gublersyndrome）:展、面神經麻痹、對側肢體癱、

  腦橋支閉塞：展、面神經麻痹，對側肢癱。

  小腦後下動脈或椎動脈閉塞綜合徵：

  延髓外側部綜合徵（Wallenberg′ssyndrome）：表現為：①眩暈、嘔吐、眼震；②同側面部及對側半身感覺障礙；③共濟失

  調；④暗啞、吞咽困難、咽反射消失；⑤同側霍納氏征。

  ◆閉鎖綜合徵（雙側腦橋基底部梗死）：意識清楚、四肢癱換、不能講話及吞咽、能以目示意。

  小腦梗死：

  因小腦上、下動脈閉塞所致。眩暈、噁心、嘔吐、眼震、共濟失調、站立不穩、肌張力降低等。也可出現腦幹受壓及顱內壓增高

  症狀。

  輔助檢查：

  血液生化檢查：可發現血糖、血脂等異常情況。

  心電圖、超聲心動圖：檢查心臟情況有無栓子及其病變情況。

  腦CT或M日：可明確卒中性質及部位等相關情況。

  診斷要點：

  突然起病。

  腦局灶症狀、體徵並持續24小時以上。

  有TIA、中風病史、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血症、吸菸等高危因素。

  CT：24-48小時後顯示低密度病灶（2-3周出現「模糊效應」不能顯示，需強化後才可顯示），M日可早期顯示病灶及小病灶、後顱凹病灶。

  治療措施：

  1、治療原則及各類型腦梗死的特殊治療方法：

  急性期治療原則：

  超早期治療：溶栓。

  針對再灌注損傷綜合保護治療。

  個體化治療原則。

  整體化治療觀點及早期康復治療。

  對卒中危險因素的干預性處理。

  一般治療：

  常規建立靜脈通道：輸注生理鹽水或林格液以維持正常的血容量。

  控制血糖：對有糖尿病者應給予胰島素短期治療。

  通暢氣道、改善通氣：2-4L迷n吸氧，禁忌高濃度吸氧。

  防止感染、控制體溫：發生感染者應及早選用廣譜抗生素治療，體溫高者應將降至37.5℃以下。

  維持水電解質平衡：根據病情調整。

  調整血壓、維持平穩：

  缺血或出血性卒中發生後血壓增高一般不需要緊急治療，發病3天內多不用抗高血壓藥（但有心肌梗死、梗死後出血、合併高血

  壓腦病、合併主動脈夾層、合併腎衰或心力衰竭者除外）。

  缺血性卒中需立即降壓治療的適應症有：收縮壓〉220mmHg、舒張壓〉120mmHg或平均動脈壓〉130mmHg；需要溶栓者應將

  血壓嚴格控制在收縮壓〈185mmHg、舒張壓〈110mmHg。

  出血性卒中：應積極控制血壓。有高血壓史者平均動脈壓〈130mmHg以下（剛手術者營〈110mmHg〉；如收縮壓180mmHg、

  舒張壓105mmHg暫不降壓；如收縮壓〈90mmHg應給予升壓藥物。

  平均動脈壓=收縮壓+13收縮壓與舒張壓之差；

  或平均動脈壓=（收縮壓+2倍舒張壓）3。

  高顱壓治療：包括：

  頭部抬高20-30度；

  保持良好體位避免頸靜脈壓迫；

  避免靜脈內輸注含糖溶液或和低滲溶液；

  維持正常體溫；

  滲透壓治療：〖如10%甘油鹽水500mld靜點或甘露醇0.靜點，4-6次日，血漿滲透壓〗310摸sm(kg.H2O)可加入

  速尿靜點〗；

  氣管插管保持正常通氣等。

  癲癇發作：同癲癇一般治療。

  各類型的特殊治療：

  血栓形成性腦梗死：首選溶栓治療（發病6小時內），不適合溶栓者首選抗血小板製劑。

  栓塞性腦梗死：首選抗凝治療。

  腔隙性腦梗死：首選改善紅細胞變形能力的藥物如己酮可可鹼等。

  分水嶺梗死：禁用降壓藥物、慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物如擴容藥物、中藥等。

  其他原因：首選針對病因治療。

  2、超早期溶栓治療：

  治療目的級適應症：

  治療目的：溶解血栓、迅速恢復梗死區的血液灌注，較少神經元損傷。爭取在發病6小時內實施治療。

  適應症：①年齡〈75歲；②無意識障礙者；③發病6小時內，進展性卒中12小時內；④治療前收縮壓〈200mmHg或舒張壓

  〈120mmHg；⑤CT排除腦出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現（證明在超早期）；⑥排除TIA；⑦無出血症狀及出血素

  質；⑧患者及家屬同意；

  治療方法：

  尿激酶（UK）100-150萬U+5%GS或NS靜脈點滴，30分-2小時滴完，治療後前24小時內不能使用抗凝藥或阿司匹林。24小時

  rt-PA：0.9%mgkg，最大量〈90mg，宜在發病後3小時內進行。

  禁忌症：

  ①TIA或症狀輕微者及卒中迅速好轉者；②腦實質出血或蛛網膜下腔出血、占位效應、水腫、腫瘤；③兩次降壓治療後血壓仍高

  於185110mmHg；④在過去14天內有大手術和創傷；⑤7天內進行過動脈穿刺；⑥有活動性出血者；⑦病史中有血液學異常以及

  任何原因的凝血、抗凝血疾病；⑧正在使用抗凝劑或發作前48小時內應用肝素者。

  相對禁忌症：

  ①意識障礙；②CT顯示早期大面積病灶；③2個月內進行過顱內及脊髓內手術；④過去3個月內患有卒中或頭部外傷；⑤21天前發

  生消化道或泌尿道出血；⑥血糖〈2.7m摸lL或〉22.2m摸lL；⑦卒中發作時有癲癇發作；⑧以往有腦出血史；⑨妊娠；⑩心內

  膜炎、急性心包炎、嚴重內科疾病等。