第507章 507.造訪
（今天手術太多了，一點補文的機會都沒有，今晚我會補上上一章的正文，還差1000多字，明天補這一章）
（下面那段是青島大學附屬醫院的護士相關內鏡內容，主角的論文內容與其相似。而另一篇入選sci兩次的論文是寧波一院的研究，《內鏡護士參與腸鏡檢查觀察對檢出腸息肉及腺瘤的作用的隨機對照研究》）
近期，青島大學附屬醫院消化內科研究人員發表論文，旨在探討結腸鏡檢查過程中內鏡護士輔助觀察對內鏡下息肉檢出率的影響。研究指出，訓練有素的內鏡護士作為一個額外的觀察者參與觀察是一個提高結腸鏡下息肉檢出率的有效的策略。該文發表在2016年第08期《世界華人消化雜誌》上。
本研究為前瞻性研究，總結2014-0106於青島大學附屬醫院內鏡室行腸鏡檢查病例，隨機分為2組，1組由單獨內鏡醫師觀察，另外1組增加1名內鏡護士共同觀察屏幕尋找病變，分析內鏡下息肉及腺瘤檢出率，並進行比較。
共1192例患者完成結腸鏡檢查，協作組息肉檢出率明顯提高（33.19%%，P=0.000），兩組的腺瘤檢出率無明顯差異（20.88%%，P=0.889）.協作組的小息肉檢出率明顯高於醫師組（P=0.006），左半結腸及右半結腸的息肉檢出率均高於醫師組，兩組間有明顯差異（P=0.017）。
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（下面是護士和內鏡相關的內容）
內鏡護士的出現最早可以追溯到1977年的美國，緣於可屈性乙狀結腸鏡檢查數量的迅速增多。1994年以後，英國胃腸學會也明確贊同護士操作內鏡，但僅限於操作胃鏡和可屈式乙狀結腸鏡。
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發展到今天，對於護士操作腸鏡這一問題，英國與美國之間仍存在一定的差異。在英國，護士已可獨立進行腸鏡檢查；而美國消化內鏡協會指南明確提出，腸鏡操作相對乙狀結腸鏡要求更高，目前並無充足證據支持非內鏡醫師行腸鏡檢查。
已有一些初步研究發現，內鏡護士能和內鏡醫師一樣，安全準確地操作腸鏡。為了證實經護士操作腸鏡的腺瘤檢出率並不低於內鏡醫師，來自香港那打素醫院的Hui教授等做了一項研究，成果發表於近期的Gut雜誌。
這是一項前瞻性的隨機單盲非劣效性試驗。參與的3位內鏡護士均完成了為期1年的英國聯合顧問組的消化內鏡課程培訓，且此前均已完成至少140次腸鏡操作。參與的5位內鏡醫師年腸鏡操作量均大於300。
該研究的主要終點是結腸腺瘤檢出率，即發現至少一個腺瘤的患者人數占所有腸鏡檢查患者人數的百分比。次要終點包括盲腸插入率（即無任何輔助到達盲腸）、插入所耗時間、退鏡時間、併發症發生率以及患者的疼痛評分和滿意度評分。
該研究共納入731位患者，內鏡護士組的363人中至少發現一個腺瘤的人數為159，腺瘤檢出率為43.8%；內鏡醫師組的367人中至少發現一個腺瘤的人數為120，腺瘤檢出率為32.7%。但內鏡護士組的退鏡時間明顯更長（998vs575s）。
採用回歸分析進行校正後，內鏡護士組的腺瘤檢出率更低。另外，內鏡護士組的盲腸插入率低（97.3%vs100%），但患者的疼痛評分、滿意度評分及患者接受度更佳。
由此可見，內鏡護士的腸鏡操作需要更長的退鏡時間才能達到與內鏡醫師相當的腺瘤檢出率，這說明兩者內鏡操作的經驗差異依舊明顯。值得一提的是，這三位護士的盲腸插入率大於95%，腺瘤檢出率大於35%，平均退鏡時間大於6迷n，均較好地達到了國際標準。
此外，內鏡護士操作的併發症發生率與內鏡醫師相當（9.3%vs9.0%），且98%以上的患者願意以後再由同一術者操作腸鏡，說明患者接受度相當高。
綜上所述，護士經過專業訓練，也能像內鏡醫師一樣安全有效地完成腸鏡檢查，但可能需要更長的退鏡時間來達到相當的腺瘤檢出率。
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1.非靜脈曲張上消化道出血的診斷和處理（15條陳述）：
l急性上消化道出血(UGIH)患者，立即評估血流動力學狀況，如果血流動力學不穩定，應立即採用晶體液體進行血管內容量置換(強烈推薦，中等質量的證據)。
l輸血：限制性輸入紅細胞，目標血紅蛋白在7克分升到9克分升之間。高血紅蛋白應考慮患者的併發症(例如。(強烈推薦，中等質量的證據)。
l推薦使用Glasgow-Blatchford評分(GBS)進行內鏡檢查前風險分層。GBS評分為0-1的門診病人被確定為風險非常低，不需要早期內窺鏡檢查或住院。出院患者應被告知復發出血的風險，並建議與出院醫院保持聯繫(強烈建議，中等質量證據)。
l對於出現急性UGIH等待內鏡檢查的患者，啟動高劑量PPI，靜脈輸液後持續輸液(80mg後8mg小時)。然而，PPI治療時，不應延遲施行早期內鏡檢查(強烈推薦，高質量的證據)。
l不推薦對急性UGIH患者常規使用鼻胃或胃造口穿刺灌洗(強烈推薦，中等質量證據)。
l對臨床上嚴重或持續活動的UGIH患者靜脈注射紅黴素(單次注射，250毫克，在上消化道內鏡檢查前30-120分鐘給予)。在某些患者中，內鏡前輸注紅黴素可顯著改善內鏡可視效果，減少二次內鏡檢查的需要，減少輸血單位數量，並縮短住院時間(強烈推薦，高質量證據)。
l血流動力學復甦後，建議儘早(≤24小時)進行上消化道內鏡檢查。早期(12小時)上消化道內窺鏡檢查可用於具有高危臨床特徵的患者，即:血流動力學不穩定(心動過速、低血壓)，儘管正在進行容量復甦，但仍持續存在;院內吐血鼻胃抽吸；或抗凝中斷的禁忌症(強烈推薦，中等質量的證據)。
l有噴射性或滲出性出血(ForrestIa分級和Ib分級)或無出血可見血管(ForrestIIa分級)的消化性潰瘍應接受內鏡止血，因為持續出血或再出血風險高(強烈推薦，高質量證據)。
l胃潰瘍伴黏附血栓(Forrest分級IIb)應考慮內鏡下清除血栓。一旦血塊被移除，任何確定的、潛在活動性出血(ForrestIa或Ib分型)或無出血的可見血管(ForrestIIa分型)都應接受內鏡止血(建議弱，質量中等)。
l不推薦內鏡下止血：對於有扁平色素斑(ForrestIIc分級)或乾淨基底(ForrestIII分級)的消化性潰瘍患者，因為這些痕跡復發出血的風險較低。在特定的臨床環境中，這些患者可以通過標準劑量的PPI治療出院回家（如口服PPI一天一次）。(強烈推薦，中等質量的證據)。
l腎上腺素注射治療不作為內窺鏡單藥治療。如果使用，應結合二次內鏡止血(強烈推薦，高質量的證據)。
l808PPI：對接受內窺鏡止血的患者和未接受內窺鏡止血的有粘附血栓的患者採用PPI療法。PPI治療應採用高劑量靜脈輸液，並在內鏡檢查後持續輸注(80mgthen8mgh)72小時(強烈推薦，高質量證據)。
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（急救藥物下）
三十、羥乙基澱粉HydroxyethylStarch[別名]706代血漿。
[藥理]血容量擴充劑。提高血漿膠體滲透壓，降低血液黏稠度，改善微循環。
[適應症]缺血型、外傷、中毒性休克，血栓閉塞性疾病及各種原因導致的微循環障礙的輔助治療。
[常用製劑]注射劑：500ml（30mg）。
[注意要點]1.禁用於：有嚴重出血傾向、充血性心力衰竭、腎功能衰竭、尿少或無尿病人。2.不良反應：偶有過敏反應、發熱、寒戰、流感樣症狀、下肢水腫、大劑量使用可自發性出血。3.使用藥前仔細檢查：液體如有混濁、沉澱或有菌落、變色等不可使用。4.注射劑應一次性用完，如未用完應棄去，不可再次使用，使用時溶液應保薦在37度左右。5.觀察有無循環超負荷症狀。
三十一、胺碘酮A迷odarone[別名]乙胺碘呋酮，可達龍。
[藥理]具有選擇性冠脈擴張作用，能增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，延長心房、心室、房室結纖維動作電位和有效不應期，並減慢傳導。
[適應症]適用於多種原因引起的室上性、室性心動過速和早搏，陣發性房撲和顫動、預激綜合徵。
[常用製劑]片劑：200mg。注射劑：3ml（150mg）。
[注意要點]1.禁用於：房室傳導阻滯、心動過緩、甲狀腺功能障礙，碘過敏者。2.不良反應：胃腸道反應、角膜色素沉著、偶見皮疹及皮膚色素沉著。3.推注不宜過快，否則易引起低血壓。4.使用本品可出現光過敏反應，用藥後避免在太陽下暴曬，以免出現皮膚紅斑。5.定期監測血壓、心電圖、脈搏、若脈率小於60次分，應立即報告醫師。
三十二、亞甲藍[別名]美藍、次甲藍
[藥理]氧化還原劑，能將高鐵血紅蛋白還原成血紅蛋白。
[適應症]高鐵血紅蛋白血症，亞硝酸鹽，硝酸鹽，苯胺，硝基等引起的高鐵血紅蛋白血症，氰化物中毒。
[常用製劑]2ml（20mg），5ml（50mg），10ml（100mg）。
[注意要點]1.禁用於：肺水腫，6-磷酸葡萄脫氫酶缺乏症的病人。2.不良反應：全身發紫，頭暈、嘔吐、胸悶、腹痛，若劑量過大可出現頭痛、血壓下降，心律不齊、大汗等症狀。3.靜注速度不宜過快，，應10-15分鐘，不可皮下或肌肉注射。4.不宜與氫氧化鈉，碘化物、還原劑配伍。
三十三、碘解磷定[別名]解磷定
[藥理]膽鹼脂酶激活劑，在體內能與磷醯化膽鹼酯酶中的磷醯基結合，而將膽鹼酯酶游離，恢復膽鹼酯酶活性。
[適應症]用於解救有機磷酸酯類殺蟲劑中毒，對1605，1059，特普，乙硫磷效果好。
[常用製劑]0.4g（10ml）。
[注意要點]1.不良反應：注射過快可出現視力模糊、頭暈、頭痛、血壓升高、呼吸抑制，肌肉-神經傳導阻滯、心律失常、凝血障礙。2.靜脈注射時應控制速度，劑量過大、速度過快，可引起癲癇樣發作，呼吸抑制。3.忌與鹼性藥物配伍，因在鹼性溶液中易水解為氰化物，應避光保存。
三十四、硫代硫酸鈉[別名]大蘇打、次亞硫酸鈉、海波
[藥理]氰化物解毒劑，在酶的參與下能和體內游離的氰離子結合，變成無毒的硫氰酸鹽排出體外而解毒，此外尚有抗過敏作用。
[適應症]氰化物中毒，皮膚搔癢症，慢性蕁麻疹。
[常用製劑]注射劑。0.5g（10ml），1g（20ml）。
[注意要點]1.不良反應：頭暈，乏力、噁心、嘔吐等反應。2.靜脈注射不宜過快，以免引起血壓下降。3.解救氰化物中毒時應先用亞甲藍後再用本品，或二者交替使用。
三十五、酚妥拉明[別名]利其丁[藥理]a1a2阻滯劑，有血管舒張作用。
[適應證]治療血管痙攣性疾病，感染中毒性休克，室性早搏等。
[常用製劑]5mg[1ml]；10mg[1ml]。
[注意要點]1、副作用：直立性低血壓，鼻塞，瘙癢，噁心，嘔吐等，禁用於：低血壓，嚴重動脈硬化，心臟器質性損害。2、忌與鐵劑配伍。
三十六、多巴酚丁胺
[藥理]選擇性心臟B1激動劑，能增強心肌收縮力，增加心排血量，對心率影響較小。
[適應證]對心肌梗塞後或心臟外科手術時心排血量低的休克患者，用於心排血量低和心率慢的心力衰竭患者，改善左心功能優於多巴胺。
[製劑]20mg[2ml]。
[注意要點]1.副作用：可使竇性心率加快或血壓升高，尤其是收縮壓升高和引發室性異位搏動，可誘致各種心律失常及心絞痛。個別患者用藥後可致心悸、氣短。2.多巴酚丁胺與鹼性藥物有配伍禁忌，不能與碳酸氫鈉等鹼性藥物混合使用。3.藥液的濃度隨用量和病人所需液體量而定，但不應超過5mgmL。4.按病人的治療效應，如依據心率、血壓、尿量以及是否出現異位搏動等情況，相應調整治療時間和給藥速度