第513章 513.權
（貼個外科醫生的內功心法，今天夜班，我代了個老總班，估計這一晚不太平，正文不定時覆蓋，最晚不超過明天中午，見諒，手術室去了~~）
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圍手術期補液（上）
（一）水的代謝
人體內的體液通過四種途徑排出體外。
1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。
2、皮膚的蒸發和出汗：每日從皮膚蒸發的水份約500mL。這種蒸發的水份是比較恆定的，並不因為體內缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。
3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恆定的，也不因體內缺水而減少。
4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其餘為鹼性；胃液內鉀為血漿中的3—5倍。
以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。
正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態或半固態食物所含的水份。體內氧化過程生成的水份(內生水)約200—400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內生水，2000mL就是最低生理需要量。
(二）電解質
1、鈉離子(Na+)：細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5—6g，正常需要量也為4.5—6g。
2、鉀離子(K+)：細胞內液主要陽離子，鉀對神經-肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質時，鉀由細胞外進入細胞內；細胞分解糖原和蛋白質時，鉀由細胞內移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態，雖然在體內鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3—5g，正常需要量也是此數值。
3、氯離子(Cl-)：細胞外液主要陰離子。
4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細胞外液主要陰離子。在細胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性鹼中毒；反之，因大量輸入鹽水導致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。
結合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝後產生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。
（三）滲透壓
正常血漿滲透壓為300摸smL，滲透壓的平衡對維持體內體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：①下丘腦-垂體後葉-抗利尿激素系統調節滲透壓。滲透壓增高時，經過下丘腦-垂體後葉-抗利尿激素系統，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。②腎素-醛固酮系統恢復血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮系統，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。
（四）酸鹼平衡
正常血液pH為7.35—7.45。維持酸鹼平衡的主要途徑是：①血液緩衝系統：最重要的緩衝對是HCO3-H2CO3二者之比為201；體內產酸多時，由HCO3-中和；產鹼多時，由H2CO3中和。②肺調節：通過增減CO2排出量來調節血中的H2CO3濃度。當H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調節：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。
二、體液失衡
（一）脫水
1、高滲性脫水：因進水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由於失水大於丟鈉，使細胞外液呈現高滲狀態，導致細胞內脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；②中度：嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%；③重度：中度症狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大於150m摸lL，治療以補水（5%葡萄糖）為主。
2、低滲性脫水：因急性失水後，只補水而忽略補鹽；或反覆嘔吐造成。由於失鈉大於丟水，使細胞外液呈現低滲狀態。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；後期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5gkg；②中度：皮膚彈性減低，噁心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75gkg；③重度：除上述症狀外，出現休克，失鹽約為0.75—1.25gkg。低滲性脫水輕度血鈉小於135m摸lL，中度血鈉小於130m摸lL，重度血鈉小於120m摸lL。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。
3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉變為高滲性脫水；如補水不補鹽，可以轉變為低滲性脫水。臨床表現為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇乾燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；③重度：上述症狀加重，出現休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常範圍。治療以補充平衡鹽液為主。
（二）低血鉀
血清鉀低於3.5m摸lL為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；鹼中度導致細胞外鉀內移和長期應用利尿劑引起鉀排出過多。
低血鉀的臨床表現：①中樞及周圍神經興奮性減低症狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統症狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環系統症狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現u波）。
低血鉀的治療：先要治療原發病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。
（三）高血鉀
血清鉀高於5.5m摸lL為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應等引起細胞內鉀移到細胞外）。
高血鉀的臨床表現：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。
高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應及時降鉀（鹼化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。
（四）代謝性酸中毒
代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內產酸過多（如休克，發熱等）；鹼丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。
代謝性酸中毒的臨床表現：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗檢查：pH小於7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。
代謝性酸中毒的治療：①處理原發病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用鹼性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計算量的12，避免補酸過度。
（五）代謝性鹼中毒
代謝性鹼中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導致體內HCO3-過多。代謝性鹼中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。
代謝性鹼中毒的臨床表現：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。
代謝性鹼中毒的治療：①處理原發病，消除引起鹼中毒的原因；②輕度代謝性鹼中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性鹼中毒需用鹼性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。
三、補液
(一)制定補液計劃
1、根據病人的臨床表現和化驗檢查結果來制定補液計劃。補液計劃應包括三個內容：①估計病人入院前可能丟失水的累積量；②估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應補3—5mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。
2、補什麼？根據病人的具體情況選用：①晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④鹼性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。
3、怎麼補？具體補液方法：①補液程序：先擴容，後調正電解質和酸鹼平衡；擴容時，先用晶體後用膠體；②補液速度：先快後慢。通常每分鐘60滴，相當於每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。
（二）補液原則
1、補充液體的順序：先鹽後糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人後很快代謝掉而變為水和二氧化碳，達不到恢復血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血症。只有尿量達到每小時40毫升以上時（1000ml天），鉀的補充才是安全的。
2、酸鹼的調整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對於中度以上的脫水通常採用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。
3、先快後慢：特別是治療重度脫水的病人，先快後慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾後再根據情況減慢輸液速度。
4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據病人的脫水錶現來估計的，不很準確。就診後的失水量應該準確測量並記錄下來。以後的繼續失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。
(三)安全補液的監護指標
1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢補液並給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗。（10迷n內靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。）