第515章 515.人才
（外科兵器譜——手術器械，外科心法下篇在下面，另有人問外科輕功有沒有，其實輕功屬於內外科都可學的東西，就是之前寫過的一個國內醫生逃跑指南）
（傳染病終於告一段落，接下去主角開始專注丹陽醫療中心的人才建設）
任何手術操作，不論大小、複雜或簡單，均離不開其工具——手術器械，手術中通用的器械即為外科常用器械，外科常用器械根據結構特點不同而分為許多種類型和型號。只有掌握了各種手術器械的結構特點和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達到手術「穩、准、快、細」的基本要求。
一、手術刀(Scalpel，SurgicalBlade)
1、組成及作用：常用的是一種可以裝摺刀片和手術刀，分刀片（Knifeblade）和刀柄（Knifehandle）兩部分，用時將刀片安裝在刀柄上，常用型號為20~24號大刀片，適用於大創口切割，9~17號屬於小刀片，刀片的末端刻有號碼，適用於眼科及耳鼻喉科，又根據刀刃的形狀分為園刀、彎刀、球頭刀及三角刀。刀柄根據長短及大小分型，其末端刻有號碼，一把刀柄可以安裝幾種不同型號的刀片。刀片宜用血管鉗（或持針鉗）夾持安裝，避免割傷手指。
手術刀一般用於切開和剝離組織，目前已有同時具止血功能的手術刀、用於肝脾等實質性臟器或手術創面較大，需反覆止血的手術(如乳腺癌根治術)。如各種電刀、雷射刀、微波刀、等離子手術刀及高壓水刀等。但這些刀具多需一套完整的設備及專業人員操作。另外還有一次性使用的手術刀、柄。操作方便，並可防止院內感染。此處以普通手術刀為例說明其使用情況。
2、執刀法：正確執刀方法有以下四種：
1)、執弓式：是常用的執刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用於較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等如
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2)、執筆式：動作的主要力在指部，為短距離精細換作，用於解剖血管、神經、腹膜切開和短小切口等。
3）、抓持式：握持刀比較穩定。切割範圍較廣。用於使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等。
4）、反挑式：全靠在指端用力挑開，多用於膿腫切開，以防損傷深層組織。
（1）執筷式，且手的位置太高(2)執刀太低
無論哪一種持刀法，都應以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執刀過高控制不穩，過低又妨礙視線，要適中。
二、手術剪(Scissors，straight，curved)
根據其結構特點有尖、鈍，直、彎，長、短各型。據其用途分為組織剪(TissueScissors)、線剪(StitchScissors)及拆線剪(LigatureScissors)。組織剪多為彎剪，銳利而精細用來解剖、剪斷或分離剪開組織。通常淺部手術操作用直剪，深部手術操作用彎剪。線剪多為直剪，用來剪斷縫線、敷料、引流物等。線剪與組織剪的區別在於組織剪的刃銳薄，線剪的刃較鈍厚。所以，決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線剪，以致損壞刀刃，造成浪費。拆線剪是一頁鈍凹，一頁直尖的直剪，用於拆除縫線。正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環，中指放在第四指環的剪刀柄上，食指壓在軸節處起穩定和嚮導作用，有利操作
三、血管鉗(He摸statorClamp，straight，curved)
血管鉗為主要用於鉗夾血管或出血點，亦稱止血鉗。血管鉗在結構上主要的不同是齒槽床，由於手術操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形（如腎蒂鉗）等。用於血管手術的血管鉗，齒槽的齒較細、較淺，彈性較好，對組織的壓榨作用及對血管壁、血管內膜的損傷均較輕，稱無損傷血管鉗。由於鉗的前端平滑，易插入筋膜內，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用於牽引縫線、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織。用於止血時尖端應與組織垂直，夾住出血血管斷端，儘量少夾附近組織。止血鉗有各種不同的外形和長度，以適合不同性質的手術和部位的需要。除常見的有直、彎兩種，：還有有齒血管鉗(全齒槽)、蚊式直、彎血管鉗。
(1)應儘量少鉗血管用圍組織(2)周圍組織鉗得過多是不正確的
A.彎血管鉗(KellyClamp，large，med.，small)：用以夾持深部組織或內臟血管出血，有長短兩種。
B.直血管鉗(StraightClamp)：用以夾持淺層組織出血，協助拔針等用。
C.有齒血管鉗(Kocher’sClamp，large，med.，small)：用以夾持較厚組織及易滑脫組織內的血管出血，如腸繫膜、大網膜等，前端齒可防止滑脫，但不能用以皮下止血。
D.蚊式血管鉗(摸squitoC1amp)：為細小精巧的血管鉗，有直，彎(straight，curved)兩種，用於臟器、面部及整形等手術的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。
血管鉗使用基本同手術剪，但放開時用拇指和食指持住血管鉗一個環口，中指和無名指擋住另一環口，將拇指和無名指輕輕用力對頂即可。
要注意：血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時鉗柄會自動鬆開，造成出血，應警惕。使用前應檢查前端橫形齒槽兩頁是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑脫。
四、手術鑷(Forceps)
手術鑷用於夾持和提起組織，以利於解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等。有不同的長度，分有齒鑷和無齒鑷二種：
1.有齒鑷(TeethForceps)：又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細齒，粗齒鑷用於夾持較硬的組織，損傷性較大，細齒鑷用於精細手術，如肌腱縫合、整形手術等。因尖端有鉤齒、夾持牢固，但對組織有一定損傷。
2，無齒鑷(S摸othForceps)：又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒，用於夾持脆弱的組織、臟器及敷料。淺部操作時用短鑷，深部操作時用長鑷，尖頭平鑷對組織損傷較輕，用於血管、神經手術。
正確持鑷是用拇指對食指與中指，執二鑷腳中、上部。
五、持針鉗(NeedleHolder)
持針鉗也叫持針器。主要用於夾持縫針縫合各種組織。有時也用於器械打結。用持針器的尖夾住縫針的中、後1／3交界處為宜，多數情況下夾持的針尖應向左，特殊情況可向右，縫線應重疊13，且將繞線重疊部分也放於針嘴內。以利於操作，若將針夾在持針器中間，則容易將針折斷。常執持針鉗方法有：
1.掌握法：也叫一把抓或滿把握，即用手掌握拿持針鉗。鉗環緊貼大魚際肌上，拇指、中指、無名指和小指分別壓在鉗柄上，後三指併攏起固定作用，食指壓在持針鉗前部近軸節處。利用拇指及大魚肌和掌指關節活動推展，張開持針鉗柄環上的齒扣，鬆開齒扣及控制持針鉗的張口大小來持針。合攏時，拇指及大魚際肌與其餘掌指部分對握即將扣鎖住。此法縫合穩健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。
2.指套法，為傳統執法。用拇指、無名指套入鉗環內，以手指活動力量來控制持針鉗的開閉，並控制其張開與合擾時的動作範圍。用中指套入鉗環內的執鉗法，因距支點遠而穩定性差，故為是錯誤的執法
3、掌指法：拇指套入鉗環內，食指壓在鉗的前半部做支撐引導，餘三指壓鉗環固定於掌中。拇指可以上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏。
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（下接外科內功心法下篇）
2、TPN對治療有益：
①大手術：7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養。
②中等度應激：7~10天內不能進食。
③腸外瘺。
④腸道炎性疾病。
⑤妊娠劇吐，超過5~7天。
⑥需行大手術，大劑量化療的中度營養不良病人，在治療前7~10天予TPN。
⑦在7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養的其他病人。
⑧炎性粘連性腸梗阻，改善營養2~4周等粘連松解後再決定是否手術。
⑨大劑量化療病人。
3、應用TPN價值不大：
①輕度應激或微創而營養不良，且胃腸功能10天內能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。
②手術或應激後短期內胃腸功能即能恢復者。
③已證實不能治療的病人。
4、TPN不宜應用：
①胃腸功能正常
②估計TPN少於5天。
③需要儘早手術，不能因TPN耽誤時間。
④病人預後提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。
三、營養物質的代謝：
1、葡萄糖：體內主要的供能物質，1克相當於產生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mgkg迷n。
2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當於產生9Kcal熱量。
3、蛋白質：構成物體的主要成分。1克氮相當於產生4Kcal熱量，1克氮相當於30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量（NPC）。
基礎需要量：熱卡25~30Kcalkgd，氮0.12~0.2g；NPCN=150Kcalkg(627KJ1g)。
四、營養狀態的評估：
1、靜態營養評定：
①脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：＞35~40%重度(Depletion)；25~34%中度；＜24%輕度。我國尚無群體調查值，但可作為治療前後對比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。
②骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐高度指數。
③臟器蛋白質：
a、血蛋白質：13在血管，23在臟器。每日合成分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養不良持續時間較長後才顯著下降。
b、轉鐵蛋白：半衰期8天，故對營養不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。
④免疫功能測定
淋巴細胞總數（TLC）=白細胞計數×淋巴細胞百分比
2、動態營養平定：
氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮gd+4g）
3、簡易營養評定法：
參數輕度中度重度
體重血白蛋白glTCL(×106l)下降10%~20%30~35＞1200下降20%~40%21~30800~1200下降＞40%＜21＜800
五、能量消耗的推算：
1、Har日s–Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A
*BBE：基礎能量消耗W：體重KgH：身高cmA：年齡。
校正係數因素增加量
體溫升高1℃（37℃起）嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS+12%+10~30%+10~30%+10~30%+50~150%+20%
2、體重法：
BBE=25~30Kcalkgd×W
3、每日營養底物的配比
葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量=NPC×50%÷9
氮供=0.16~0.26gkgd
熱氮=100~150Kcal1g
胰島素量=葡萄糖量÷4~5
維生素：水樂維他2~4支
維他利匹特1支
微量元素：安達美1支
電解質：10%氯化鉀40~70ml
氯化鈉8~12支
液體總量=50~60mlkgd×W
六、營養液的配製技術（三升袋）
1、潔淨台啟動20分鐘後使用；
2、配製人員穿潔淨工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；
3、配製好的營養液置4℃冰箱保存；
4、營養液的配伍禁忌：
①葡萄糖pH3~4時穩定，在鹼性條件下易分解。
②葡萄糖加入胺基酸後會發生聚合反應，在室溫時就可發生，最終聚合成褐色素。
③胺基酸有氨基與羧基，是兩性物質，遇酸呈酸性；遇鹼呈鹼性。故Cl與Na影響營養液的PH值
④維生素大多不穩定，維生素B在胺基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。
5、三升袋宜24小時勻速輸入。
術後補液應按三部分計算
1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2ML（Kg.h）計算，其中15以等滲電解質液（生理鹽水或平衡鹽液）補充，其餘以葡萄糖液補充。
2、當日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應根據丟什麼補什麼的原則。一般以平衡鹽液補充。
3、累積損失量：根據病史、症狀，體徵判斷術前、術中的累積損失量，酌情分數日補足。
就本病例而言，如果每天補液超過3---4L則提示嚴重的蛋白質丟失，應補白蛋白