第534章 534.危機
（要進手術室了，估計不過12點是出不來的，所以先更新了再說。今天太忙了，又沒來得及補上昨天的章，寫了大概2500......明天要了個休息慢慢寫吧，爭取8000字~~~）
話說532又沒解，我人麻了......T。T
===因為最近結核病突然抬頭，我老婆的醫院也出了結核病，耐藥性結核病也越來越多，所以上一篇結核病預防措施的文章，以下是內容===
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一、確定進行潛伏性結核感染檢測和結核病預防性治療的人群
（據估計，感染結核分枝桿菌的個體一生中發展為活動性結核的風險平均約為5%-10％。在5歲以下的兒童和免疫力低下的人群中，這一風險尤其更高。由於任何治療都有引起傷害和機會成本的風險，因此結核病預防性治療應針對那些具有發展為活動性結核病最高風險的人群，他們將從中獲得最大的受益。在確定高風險人群時，應考慮該國結核病的流行病學和傳播方式，以便優化治療方法以提供持久的保護。全面的個性化臨床評估必須考慮接受治療者的風險與收益之間的平衡，這一點至關重要。）
▎HIV感染者
1.不太可能具有活動性結核的感染HIV的成人和青少年應接受TB預防性治療作為全面抗HIV病毒治療的一部分；無論其免疫抑制的程度如何、即使在無法進行LT逼測試的情況下，已經接受了抗逆轉錄病毒治療的患者、孕婦及之前接受過TB治療的人，仍應接受TB預防性治療；（強烈推薦，效果評估具有高確定度）
2.與結核病患者接觸且不太可能有活動性結核，＜12個月的HIV感染嬰兒應接受TB預防性治療；（強烈推薦，效果評估具有中等確定度）
3.不管是否接觸TB患者，居住在TB傳染性較高的環境中，≥12個月的HIV感染兒童且不太可能有活動性結核者，應接受TB預防性治療作為其全面抗HIV病毒治療的一部分；（強烈推薦，效果評估具有低確定度）
4.所有成功完成了抗結核治療的HIV感染兒童可接受TB預防性治療。（有條件的推薦，效果評估具有低確定度）
▎肺結核家庭密切接觸者
5.即使無法進行LT逼測試，但與經細菌學確認的肺結核患者有家庭密切接觸，且沒有活動性結核的5歲以下兒童，應接受TB預防性治療；（強烈推薦，效果評估具有高確定度）
6.與經細菌學確認的肺結核患者有家庭密切接觸，但沒有活動性結核的5歲以上兒童、青少年及成人，可進行TB預防性治療；（有條件的推薦，效果評估具有低確定度）
7.對於耐多藥結核病患者的高風險家庭密切接觸者，可根據個性化風險評估和合理的臨床判斷考慮進行TB預防性治療。（有條件的推薦，效果評估具有極低確定度）
▎其他高風險人群
8.接受抗腫瘤壞死因子治療或透析、準備器官移植或造血幹細胞移植、或矽肺患者應進行系統的潛伏性結核感染（LT逼）檢測和治療；（強烈推薦，效果評估具有低至極低確定度）
9.囚犯、衛生工作者、來自結核病高負擔國家的移民、無家可歸者和吸毒者可考慮進行系統的LT逼檢測和治療；（有條件的推薦；效果評估具有低至極低確定度）
10.不建議對糖尿病患者、過度使用酒精者、吸菸者和體重過輕人群進行系統的LT逼檢測和治療，除非他們屬於上述各風險組。（有條件的推薦，效果評估具有極低確定度）
02
排除活動性結核病
（對患有活動性結核病的人進行TB預防性治療可能會延遲疾病的治癒，並容易導致耐藥性的出現。在開始預防性治療之前排除活動性結核病是LT逼護理途徑中的關鍵步驟之一。排除活動性結核病並診斷處於感染風險中的LT逼人群的關鍵決策點包括HIV狀況、臨床症狀、家庭接觸、其他危險因素、年齡、LT逼檢測結果和胸部X光檢查結果）
11.對感染HIV的成人和青少年應進行結核病篩查，目前沒有咳嗽，發燒，體重減輕或盜汗等臨床症狀的不太可能患有活動性結核病，無論其抗逆轉錄病毒治療現況如何，都應給予TB預防性治療；（強烈推薦，效果評估具有中等確定度）
12.對感染HIV的成人和青少年進行結核篩查，如目前有咳嗽，發燒，體重減輕或盜汗等任何症狀則可能患有活動性結核病，應對其進行結核病和其他疾病的評估，如果排除了活動性結核病者，應給予TB預防性治療；（強烈推薦，效果評估具有中等確定度）
13.正在接受抗逆轉錄病毒治療的HIV感染者，胸片無異常影像學發現的可給予TB預防性治療；（有條件的推薦，效果評估具有低確定度）
14.對體重增幅小，發燒或目前有咳嗽或有結核病患者接觸史的HIV感染嬰兒和兒童進行評估是否患有結核病和其他引起此類症狀的疾病。如果經過適當的臨床評估或國家指南排除了結核病，則無論年齡大小，都應為這些兒童提供TB預防性治療；（強烈推薦，效果評估具有低確定度）
15.對年齡≥5歲的HIV陰性的結核患者家庭接觸者和其他高風險人群進行TB預防性治療前，無任何結核病臨床症狀和無胸部影像學檢查結果異常者可排除活動性結核病。（有條件的推薦，效果評估具有極低確定度）
註：1.年齡＜10歲，且具有下列其中任何一種症狀者：當前有咳嗽、發燒、結核接觸史、體重減輕、自上次就診至今體重減輕5％、生長曲線變平、年齡體重評分-2（Z-評分）。1歲以下無症狀HIV感染嬰兒，只在有結核病家庭接觸史的情況下接受LT逼治療。TST或IGRA可以檢測出預防性治療中受益最大的HIV感染人群。在開始LT逼治療之前，正在接受抗逆轉錄病毒治療的HIV人群需進行胸部X線攝片檢查（CXR）；
2.具有咳嗽、發燒、盜汗、咯血、體重減輕、胸痛、呼吸急促或疲勞中任何一種症狀的人。5歲以下的兒童考慮為無症狀時，還應考慮無食欲不振，發育遲緩，飲食不佳，活動減少或缺乏玩性等症狀；
3.包括矽肺、透析、抗腫瘤壞死因子藥物治療、準備移植或國家指南中列出的其他高風險人群；
4.禁忌症包括急慢性肝炎;周圍神經性疾病(如使用異煙肼);經常大量飲酒。妊娠或既往結核病史不屬于禁忌症；
5.根據年齡、菌株(藥物敏感性或其他)、毒性風險、可及性和優勢性選擇治療方案；
6.胸部X線攝片（CXR）可作為發現重點病例的一項檢查在早期進行。
03
潛伏性結核感染的檢測
（對LT逼的檢測增加了接受治療的個體從中受益的確定性。然而，目前還沒有診斷LT逼的金標準檢測方法。目前可用的TST和IGRA檢測都是間接的，需要有效的免疫反應來識別結核感染者。兩種方法的陽性檢測結果本身並不能作為活動性疾病進展風險的可靠指標。）
16.結核菌素皮膚試驗（TST）或γ-干擾素釋放試驗（IGRA）均可用於檢測LT逼。（強烈推薦，效果評估具有極低確定度）
04
結核預防性治療方案選擇
[對感染藥物敏感菌株的預防性治療方案可大致分為兩類：單藥異煙肼6個月的方案和含有利福黴素的治療方案(利福平或利福噴丁)。異煙肼預防性治療（IPT）是應用最廣泛的結核病預防性治療方案，但利福黴素方案因療程較短，具有明顯的優勢。耐多藥結核病的預防性治療需要使用含氟喹諾酮等其他二線藥物的不同方案。且耐多藥結核病接觸者的預防性治療方案應個性化，並應基於藥敏檢測結果。]
17.無論HIV感染狀況如何，建議採用以下可選擇的方案來治療LT逼：單藥異煙肼每日服用持續6或9個月，或利福噴丁聯合異煙肼每周一次持續3個月，或異煙肼聯合利福平每日服用持續3個月；（強烈推薦，效果評估具有中等確定度）。也可以選擇利福噴丁聯合異煙肼每日服用持續1個月的的治療方案，或單藥利福平每日服用持續4個月；（有條件的推薦，效果評估具有低至中等確定度）
18.在結核病高傳播地區，LT逼試驗未知或陽性且不太可能患有活動性結核病的成人和青少年HIV感染者，應接受至少36個月的每日異煙肼預防性治療（IPT）。在國家當局定義為結核病高傳播的地區，無論是否接受抗逆轉錄病毒治療，也不管免疫抑制程度如何、有無既往結核病治療史和妊娠與否，也都應給予36個月的IPT預防性治療方案。(有條件的推薦，效果評估具有低確定度)
我國對高風險人群開展結核病預防性治療日益迫切
盧水華汪川
2020年3月24日是第25個世界結核病日，當日世界衛生組織（WHO）發布了「WHO關於結核病的更新指南：結核病的預防性治療（WHOconsolidatedguidelinesontuberculo私s，摸dule1:Prevention，Tuberculo私spreventivetreatment）」（以下簡稱《2020指南》）。
《2020指南》在2018年版（以下簡稱《2018指南》）的基礎上，納入了自《2018指南》發布以來的最新研究證據，尤其是採納了包含利福黴素的較短程方案的最新證據。
此外，《2020指南》還對推薦條目進行了文字修改使其更為明確和更具有全球適用性。此次世界衛生組織明確了結核病預防性治療的提法，而不再採用之前的結核潛伏感染治療的提法，進一步提升了結核病預防性治療的重要性。《2020指南》延續了《2018指南》的主要研究成果，相比2018年版更具有說服力。但在提出的18項建議中，被強烈推薦的10條建議僅有2條是建立在高質量證據等級之上，由於仍然缺乏高質量的研究，其餘的建議仍建立在中等至極低質量的證據之上。
潛伏性結核感染（LT逼）是一種對結核分枝桿菌抗原刺激產生持續免疫反應，但沒有活動性結核臨床證據的狀態，臨床上一般無結核病相關症狀，也無結核病影像學表現。據估計，全球大約有四分之一的人口感染了結核分枝桿菌。高磊研究團隊通過對中國農村地區的大隊列調查，推測我國結核分枝桿菌感染率與全球相似。張慧研究員發現在我國結核病密切接觸者結核潛伏感染陽性率明顯增高。LT逼感染者一生之中進展為活動性結核的機率約為5%~10%。因此，LT逼感染者的預防性治療對於終止結核病流行尤為重要。
《2020指南》再次強調了結核病預防性治療的重要性。高風險人群仍被認定為HIV感染者、細菌學陽性肺結核患者的密切接觸者以及其他高危人群，如正在進行抗腫瘤壞死因子（TNF）治療、接受透析、準備器官或血液移植的患者、矽肺病人等。與《2018指南》一樣，新版指南也建議在實施預防性治療之前，應根據臨床評估進行活動性結核病篩查。只有通過適當的臨床評估或根據國家指南排除活動性結核病的人，才對其進行結核病預防性治療。
《2020指南》仍然推薦結核菌素皮膚試驗（TST）或γ-干擾素釋放試驗（IGRA）用於LT逼檢測。對於結核病的預防性治療方案的選擇，《2020指南》將《2018指南》推薦的治療方案整合為一項適用於所有情況的推薦，強烈推薦單藥異煙肼每日服用持續6或9個月、利福噴丁聯合異煙肼每周一次持續3個月或異煙肼聯合利福平每日服用持續3個月；有條件的推薦利福噴丁聯合異煙肼每日服用持續1個月或單藥利福平每日服用持續4個月。
我國是結核病高負擔國家，不僅活動性結核患者數量多，潛伏性結核感染（LT逼）者基數也龐大，中國的LT逼負擔是世界上最高的，約有3.5億人。潛伏性感染者如不進行治療，約有5%~10%會發展成活動性結核病，並成為新的傳染源，造成結核病的進一步傳播，這種情況在5歲以下兒童和伴有免疫抑制性疾病的人群中，發展為活動性結核病比例更大，通過早期鑑別和預防性治療可以有效地降低發病風險，且可進一步降低社區感染。因此在我國，對活動性結核病的治療與潛伏性結核感染的有效管理對於實現世界衛生組織提出的「終止結核病戰略」目標具有同等重要性。