第546章 546.動手

  （543，544改了，544等明天解）

  （轉一個呼吸科常見病的概述，有興趣可以看看）

  慢性支氣管炎chronicbronchitis：

  咳嗽、咳痰、喘息，慢性反覆發作，冬天寒冷時加重，回暖時緩解。病因有吸菸、職業粉塵、化學物質、大氣污染、感染。急性發作期有散在乾濕囉音於背部和肺底。

  臨床分三期：

  急性發作期（一周內出現膿性痰，或伴炎症表現，或咳痰喘症狀之一加劇）

  慢性遷延期（咳痰喘症狀遷延不愈一個月以上）

  臨床緩解期（症狀基本消失兩個月以上）。

  診斷依據：咳、痰、喘、症狀，每年三個月，持續兩年以上，排除其他疾患，或有明確客觀檢查依據（X線，肺功能）。

  鑑別：「愛惜闊小姐」（肺癌、矽肺、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺結核）。

  最新章節盡在𝔖𝔗𝔒𝟝𝟝.ℭ𝔒𝔐，歡迎前往閱讀

  急性發作期治療：控制感染、祛痰鎮咳、解痙平喘。

  阻塞性肺氣腫obst乳ctiveemphy色ma：

  吸菸、感染、大氣污染有害因素，氣道彈性減退，氣道壁破壞。呼吸困難（逐漸加重），桶狀胸，呼吸運動減弱，叩診過清音，肺下界肝濁音界下移，心音遙遠。X線垂位心，ECG肢體導聯低電壓，肺功檢查功能殘氣量FRV、殘氣量RV、肺總量TLC均升高，RVTLC40%。

  慢性阻塞性肺病COPD

  氣道阻塞，慢性炎症性反應，氣流受限不完全可逆（吸入支氣管舒張劑後FEV180%預計值，FEV1FVC70%）。

  標誌性症狀是逐漸加重的呼吸困難。聽診呼氣延長。

  COPD診斷標準：

  ①中年發病，長期吸菸史，慢性咳嗽咳痰緩慢進展

  ②肺氣腫征

  ③活動時氣促，呼吸困難

  ④不完全可逆性氣流受限：支舒藥後FEV1FVC70%，FEV180%預計值

  ⑤排除其他疾病所致

  COPD分級：

  FEV180%預計值，FEV1FVC70%為輕度COPD，FEV150%中度，FEV130％重度，FEV130%或呼衰極重度。

  分期

  穩定期（治療：戒菸、支氣管舒張藥:抗膽鹼或β2受體激動劑+激素或茶鹼類、祛痰藥、長期家庭氧療LTOT），

  急性加重期exacerbation(感染引發，並發呼衰和右心衰，應另外給予低流量氧療和抗生素)。

  慢性阻塞性肺病與慢性肺源性心臟病聯繫緊密，故本章同肺心病乃是絕對的重點，考試經常會出病例分析。一般的病例都是病史很長，由慢性支氣管炎逐步發展成肺氣腫、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會合併一些水、電解質紊亂和酸鹼失衡，所以要求有較強的綜合分析的能力才能答滿分。連接本節知識的主線是其病理變化，所以掌握了本病的發生、發展過程對於理解、記憶本章內容有很大幫助。

  支氣管哮喘

  慢性過敏反應炎症，氣道高反應性，可逆性氣流受限。反覆發作性喘息（典型，日輕夜重，瀰漫性哮鳴音，呼氣相為主）、胸悶、頑固性咳嗽。痰液檢查（嗜酸性粒細胞，哮喘珠），肺功能檢查（FEV1、PEF和它們的晝夜變異率），動脈血氣分析（輕度哮喘PaO2降低PaCO2下降，重症哮喘PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒）。診斷依據：喘息症狀、呼氣相哮鳴音、症狀可緩解、排除其他疾病、不典型者至少滿足一項（①支氣管激發試驗陽性②支氣管舒張試驗陽性③PEF晝夜變異率≥20%）。鑑別心源性哮喘（左心衰竭，心臟病史，粉紅色泡沫痰，禁用腎上腺素和嗎啡）。支氣管舒張藥：β2受體激動劑（速效沙丁胺醇、特布他林，霧化控制哮喘急性發作）、茶鹼類、抗膽鹼類。

  哮喘急性發作的治療：

  「兩鹼激素，氧療激動」——氨茶鹼、抗膽鹼能類、糖皮質激素、氧療、β2受體激動劑

  重度哮喘發作（哮喘持續狀態）的搶救：

  「一補二糾氨茶鹼、氧療兩素興奮劑」

  補液、糾正酸中毒、糾正電解質紊亂、氨茶鹼靜脈滴注、氧療、糖皮質激素、抗生素、β2受體興奮劑霧化吸入

  支氣管擴張

  管腔形成不可逆的擴張、變形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量濃痰、反覆咯血。乾性支擴（只有反覆咯血，無咳嗽咳痰）。病變部位固定而持久的局限性濕囉音，杵狀指。X線（囊性擴張——環狀透光陰影、蜂窩狀、液平面），HRCT（確診：柱狀，囊狀）。鑑別慢支、肺膿腫、肺結核、支氣管肺癌、先天性支氣管囊腫。

  肺部感染性疾病

  肺炎pneu摸nia：

  社區獲得性肺炎CAP（社區內感染，排除醫院內感染-肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、支原體、衣原體等），醫院獲得性肺炎HAP（無社區內感染，入院48h後發生，包括出院後-銅綠假單胞菌、腸桿菌、MRSA、厭氧菌）。

  鑑別

  1.肺結核2.肺癌3.急性肺膿腫4.肺血栓栓塞症5.非感染性肺部浸潤（纖維化、水腫、不張等）

  細菌性肺炎：多因肺炎鏈球菌，症狀急起高熱、寒戰、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺實變（叩診呈濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音），分4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。

  CAP診斷：

  ①胸部X片：片狀，斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液（主要影像證據）

  ②新出現咳嗽、咳痰或原有症狀加重，並出現膿性痰，伴或不伴胸痛（主要症狀）

  ③發熱≥38℃（體徵）

  ④肺實變體徵，濕囉音（體徵）

  ⑤WBC10×109L或4×109L，伴或不伴核左移（血象）

  以上①＋②～⑤中任意一項，再排除其他非感染性疾病。

  重症肺炎標準：

  ①有創通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、循環中度障礙）

  ②五低：低體溫；低血壓；氧合指數250；低WBC；低Plt（一般情況+血象）

  ③兩高：氣促≥30次分；高氮血症（呼吸、循環指征）

  ④兩改變：多肺葉浸潤；意識障礙（肺、腦改變）

  符合①中的任1點，或②③④中的任3點可診斷為重症肺炎，收ICU治療。

  抗菌治療大原則

  社區性

  普通肺炎：青黴素、一代頭孢

  耐藥（肺炎鏈球菌）肺炎：氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）

  老年人肺炎：氟喹諾酮類、二三代頭孢

  重症肺炎：β-內醯胺類+大環內酯類氟喹諾酮類

  醫院性

  普通型：二三代頭孢、β-內醯胺類、氟喹諾酮類、碳氫霉烯類（抗假單胞菌）

  重症肺炎：氟喹諾酮類+抗假單胞菌藥物（MRSA：萬古黴素、替考拉寧、利奈唑胺）

  抗菌時間

  5-10d

  停藥標準臨床穩定標準

  (5項生命體徵+2項一般情況)

  https://

  ①體溫T≤37.8②心率P≤100迷n③呼吸R≤24迷n④血壓Pa≥90mmHg⑤血氧SaO2≥90%

  ⑥進食良好⑦精神良好

  肺結核

  結核菌飛沫傳染。

  臨床類型：原發綜合症（原發灶、引流淋巴管、鄰近淋巴結的結核性炎症），血行播散型（結核菌破潰至血管）、浸潤性、乾酪性肺炎、結核球、慢纖空。Koah現象：再感染與初感染反應不同。長期低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區聞及細濕囉音（好發上葉尖後段）。

  病原學檢查：痰塗片檢查，結核菌培養。結核菌素PPD試驗（局部硬結直徑5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm中陽性，20mm或有水皰、壞死則為強陽性，有假陰性）。

  鑑別：「直言愛闊農」（慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、支氣管擴張、肺膿腫）

  抗結核化療：①化療藥物——異煙肼INH：抑制DNA合成，阻礙細胞壁合成。不良反應神經系統症狀。

  利福平RFP：抑制RNA聚合酶。不良反應胃腸不適、肝損害。

  吡嗪醯胺PZA：殺滅吞噬細胞內、酸性環境中的結核菌。肝毒性。

  鏈黴素SM：抑制蛋白合成。不可逆第8對腦神經損害（聽覺毒性）。

  乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成。球後視神經炎。

  ②短程化療——6～9個月，必須有異煙肼和利福平

  原則：早期、聯合、適量、規則、全程

  初治方案：2HRZ4HR或2HRZE（S）4HR

  咯血的處理：（也可參考RABSDIS止血總原則）

  ①痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血藥）

  ②中量或大量咯血：ABS（臥床患側，止血劑垂體後葉素，支氣管動脈栓塞）

  ③大咯血搶救措施：AB逼S（暢通氣道，止血劑，輸血，介入——纖支鏡下球囊壓迫止血，手術切除）

  肺癌

  中央型肺癌（鱗癌和SCLC多見），周圍型肺癌（腺癌多見）。

  小細胞肺癌SCLC，非小細胞癌NSCLC（鱗癌、腺癌、大細胞癌）。

  肺癌臨床表現:*咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發熱、體重下降。

  *胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈阻塞綜合徵、Horner綜合徵（注意這兩個名解！Horner綜合徵：肺尖部肺癌，頸部交感神經）

  *臂叢神經壓迫症，腦、肝轉移症狀，副癌綜合症（異位內分泌：促性腺、促腎上腺皮質、抗利尿激素，高鈣血症），神經肌肉綜合症，肥大性肺骨關節病，黑棘皮病，皮肌炎等

  排癌檢查人群（40歲以上男性長期吸菸者，咳嗽、血痰、肺炎、肺膿腫、肺結核、四肢關節疼痛、血性胸水等症狀反覆加重原因不明者，X線示局限肺氣腫、葉段肺不張、孤立圓形病灶、單側肺門陰影增大者）。

  肺動脈高壓慢性肺源性心臟病

  肺組織病變→肺循環阻力增加→肺動脈高壓→右心室肥厚擴大→右心衰。

  肺A高壓機制:

  ①缺氧及其繼發改變

  ②炎症反應

  ③壓迫和損傷，肺血管床損傷70%。

  臨床分代償期、失代償期（呼吸衰竭、右心衰竭）。

  鑑別:「冠豐園」（冠心病、風濕性心臟病、原發性心肌病）。

  併發症:「肺腦酸鹼心失常，休克出血DIC」（肺性腦病、酸鹼失衡及電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC）加一個深靜脈血栓形成。

  ECG診斷標準：（右房右室大）

  主要條件

  ①額面平均電軸≥+90°

  ②V1RS≥1，V5RS≤1

  ③重度順時針方向轉位

  ④Rv1+

  ⑤aVRRS或RQ≥1

  ⑥V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死）

  ⑦肺型P波

  次要條件

  ①肢體導聯低電壓

  ②右束支傳導阻滯

  X線診斷標準：（肺動脈膨隆）

  ①右下肺動脈干橫徑≥15mm，或右下肺動脈橫徑與氣管比值≥1.07，或動態增寬≥2mm

  ②肺動脈段重度突出或高度≥3mm

  ③中心肺動脈擴張，外周分支卻纖細，肺門「殘根」

  ④圓錐部顯著突出或高度≥7mm

  ⑤右心室增大

  肺心病急性加重期的治療：（控制心衰與呼衰）

  ①控制感染

  ②氧療：暢通氣道，糾正缺氧和二氧化碳瀦留

  ③控制心力衰竭（利尿，強心，擴血管）

  ④控制心律失常

  ⑤抗凝⑥監護，護理

  胸膜疾病

  胸腔積液:滲出增多，吸收減少

  機制;

  ①毛細血管內靜水壓增高-漏；

  ②毛細血管內膠體滲透壓降低-漏；

  ③胸膜通透性增加-滲；

  ④淋巴回流受阻-滲；

  ⑤損傷；

  症狀:少量胸水（胸痛、胸悶、氣急），大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困難）。X線（肋膈角變鈍消失，外高內低弧線影），B超（液性暗區）。

  Light滲出液標準：（漏出液與滲出液的鑑別）

  ①胸腔積液與血液中總蛋白含量比值0.5

  ②胸水LDH大於正常血清LDH最高值的23

  ③胸水LDH血清

  符合任意一條就為滲出液，反之為漏出液。（有極少的錯診可能：漏出液錯診斷為滲出液）

  自發性氣胸:突發一側胸痛、呼吸困難、胸悶。患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，縱隔向健側移位。X線示一弧線外凸的陰影（肺緣1cm-25%單側；2cm-50%單側；肺尖3cm-50%單側）。鑑別急性肺栓塞（呼吸困難、胸痛、發紺，肺梗死三聯征）。

  ARDS

  急性呼吸窘迫，繼發肺水腫，頑固性低氧血症（PaO2＜60mmHg，PaO2FiO2＜200，PAWP＜18mmHg。）。有高危因素。症狀呼吸增快、血水樣痰、神志淡漠或煩躁、發紺、心動過速。早期為Ⅰ型呼衰，晚期為Ⅱ型呼衰。X線兩肺浸潤性陰影。

  氧療：適應症PaO2＜60mmHg

  吸氧濃度25～33％

  Ⅰ型呼衰可提高吸氧濃度至40％

  Ⅱ型呼衰不得超過33％（不能迅速解除低氧血症對呼吸中樞的興奮作用）

  酸鹼失衡和電解質紊亂的治療

  ①呼吸性酸中毒：儘快暢通氣道，一般不宜補鹼。PH7.20時可適當補鹼。

  ②呼酸合併代酸：補鹼至PH＝7.20。

  呼酸合併代鹼：防止鹼中毒的醫源性因素，避免CO2排出過快，適量補氯和補鉀消除鹼中毒（見尿補鉀，多尿多補，少尿少補，無尿不補）。當pH7.45而PaCO2＜50mmHg時，可用碳酸酐酶抑制劑。