第552章 552.勇氣
【550已經改了，551還差1000多字，我吃點東西，待會兒補完】
【繼續妊娠肥胖管理(35)】
A.3.應該鼓勵所有肥胖女性通過調控飲食和健康的生活方式，包括適度的體育運動來減肥。如有指征，可以考慮其他減肥干預措施，包括減肥手術。
A.3.1.妊娠前的體重管理策略可以包括飲食、運動、醫療和手術方法。在妊娠前和妊娠期間，飲食和運動是體重管理的基石。
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問：建議婦女在B迷多少時妊娠？
答：應該鼓勵婦女在B迷30時妊娠，最好是在健康範圍內[36]。
問：預先減重對母嬰結局有何益處？
答：有證據表明，通過一種或多種非手術或手術干預實現的預先減重，即使減重很少，也可以改善孕產婦健康，降低妊娠併發症風險[43，46]。妊娠前減重對降低兒童肥胖的風險、提高生育能力有積極的效果。
問：妊娠前減重的目標是多少？
答：現實的目標是在6個月內減輕原來體重的5%-10%[43，48，49]。
問：治療肥胖的一線療法包括哪些？
答：個體化輔導課程，包括調整飲食減肥和優化營養狀況，並結合有氧運動和強化鍛鍊，應作為治療肥胖的一線療法[46，49]。飲食和生活方式的建議應該是實用的，易於實施的，並用簡單明了的語言清楚地傳達[50]。目標設定、社會幫助和自我監測等措施可能有助於通過飲食和生活方式的干預成功減肥[51]。
問：為什麼肥胖女性更易缺乏營養？
答：與B迷較低的女性相比，肥胖女性更容易缺乏營養如維生素D、鐵和維生素B12[37]。這可能是由於飲食質量低所致[52]。
問：對妊娠前肥胖的女性飲食有何建議？
答：對妊娠前肥胖女性的飲食建議應側重於通過營養豐富的食物實現減重或防止進一步增重，遵循當地的飲食習慣和指南，這些習慣和指南應與女性的年齡、病史和其他特徵如飲食習慣、過敏、不耐受或其他特殊要求相適應。具體推薦的食物取決於國際指南、文化習俗和其他考慮因素[25]。關於妊娠前飲食的詳細信息可以在FIGO關於青少年、妊娠前和妊娠期間營養的建議中找到[38]。
問：藥物和手術減肥的適應證？
答：由於安全數據不足，在妊娠期間不推薦使用藥物和手術減肥，但對於計劃妊娠的女性，尤其是那些有併發症和嚴重肥胖的女性，應該將其視為肥胖治療的一部分[33，44，53]。
問：在妊娠前進行減重過程中應注意哪些問題？
答：不同干預措施所能達到的減重程度各不相同，從業人員和孕婦在預期體重管理時應意識到這一點[46]。儘管如此，即使只有少量的減重，也有可能提高生育能力等健康指標，即使不可能在妊娠前達到健康的B迷，任何程度的減重都應得到鼓勵[47]。最後，還要考慮與體重管理相關的因素，如抑鬱，適當干預以幫助其妊娠前減肥[44]。如果妊娠前的減肥干預包括減肥手術，婦女應該儘可能在治療後至少等待12~18個月再受孕[54]。目的是達到穩定體重，並對營養不良進行診療，尤其對（減肥）手術後的吸收不良患者。因此，應給予適當的避孕建議。已發現接受過減肥手術的女性在妊娠期間存在各種維生素和礦物質的缺乏，包括維生素A、C、D、B1、B6、B12，以及鉀、鐵、鈣、硒和磷[56]。實際上，建議減肥手術後的女性堅持定期篩查維生素和礦物質缺乏症，同時服用複合維生素和礦物質補充劑[57]。對於高齡產婦，可以考慮縮短手術後等待的時間，包括與妊娠時間縮短相關的營養和其他肥胖相關問題的影響[54]。由於營養需求的複雜性以及通常的妊娠前需求，可能條件時，有減肥手術史的婦女應該在妊娠前諮詢營養師[37，49]。
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A.4.建議所有肥胖女性在妊娠前至少1~3個月每天服用至少0.4mg(400μg)葉酸，依情況可考慮增至每天5mg，持續至少1~3個月。
A.4.1.計劃妊娠的女性，如果B迷≥30，應該建議至少從受孕前1~3個月開始每天補充葉酸，持續至妊娠3個月。劑量至少應為0.4mg(400μg)，依情況可考慮增至每天5mg，因為肥胖是神經管缺陷的危險因素。
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問：FIGO建議所有備孕的育齡婦女如何補充葉酸？
答：在所有資源環境中，補充葉酸都減少了神經管缺陷的發生率[58]。儘管在已發布的指南中存在一些差異，FIGO的建議是所有育齡婦女在妊娠前至少1個月每天攝入至少0.4mg(400μg)葉酸，至少持續到妊娠的前3個月，以降低神經管缺陷的風險[33，44，59]。
問：對肥胖和有其他危險因素女性服用葉酸有何建議？
答：對於一些肥胖女性應考慮使用更高劑量的葉酸(5mgd)，例如那些有神經管缺陷其他危險因素的女性，如妊娠前糖尿病或家族史，具體操作應符合當地和國家的指南和資源[37，60，61]。
問：妊娠或計劃妊娠的女性需要補充維生素和礦物質嗎？
答：根據不同人群的特定飲食，妊娠或計劃妊娠的婦女可能需要補充額外的維生素和礦物質。例如，澳大利亞和紐西蘭皇家婦產科學會(RoyalAustralianandNewZealandCollegeofObstet日ciansandGynaecologists，RANZCOG)建議妊娠前的婦女每天補充150mg的碘。有些指南建議每日補充維生素D[43]。補充維生素D可能有助於確保肥胖女性體內有充足維生素D；然而，沒有足夠的證據來確定是否需要常規補充[37]。應考慮飲食攝取量、病史等其他因素。
4.FIGO妊娠期肥胖指南
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B.1.所有女性都應該在第一次產前檢查時測量體重和身高，計算B迷。應考慮種族差異。建議適當的妊娠期體重增加量。
B.1.1.所有孕婦在第一次產前檢查時都應該測量身高和體重，計算B迷。數據應記錄在病歷中。
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問：妊娠期的體重檢查頻率有具體要求嗎？
答：第一次產前檢查應測量並記錄體重和身高，計算B迷。這有助於為妊娠風險和管理要求提供一個指征。如前所述，妊娠前或妊娠早期B迷≥30為肥胖，但應考慮低於B迷s30的亞洲族裔婦女的健康和其他風險。隨後體重檢查的頻率應符合當地的政策和慣例，並考慮到個人需要和具體情況。
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B.1.2.監測和管理妊娠期體重增加量的方法應納入常規產前保健中。
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問：妊娠期體重增加過多有什麼危害嗎？
答：最近證據表明，妊娠期體重增加是不良健康結局的一個獨立危險因素，具有累積效應，因此，妊娠期間增重過多的肥胖母親發生妊娠期併發症的風險最大[43，46，62，63]。
B.1.3.應建議B迷≥30的孕婦避免妊娠期體重增加過多。體重增加應控制在5~9kg。
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問：建議單胎肥胖孕婦妊娠期增重多少為宜？基於哪個指南？
答：儘管所謂「正常的」妊娠期增重量因地區而異，建議肥胖、單胎妊娠的孕婦將妊娠期增重控制在5~9kg左右，以降低不良妊娠結局的風險[43，45，64]。這是基於美國醫學研究所(InstituteofMedicine，IOM)指南[65]。
已有證據表明超過IOM指南的體重增加會增加許多妊娠併發症的風險，包括巨大兒和剖宮產[66]。然而，一些研究表明，將妊娠期體重增長控制在5~9kg以下可能會進一步降低妊娠併發症的風險[67]。此外，妊娠期體重增長過度與子代的不良心肌代謝結局有關[68]。
問：IOM指南是基於什麼歷史背景制定的？
答：IOM的指南是基於1990年和2009年美國種族多樣性而制定的，並根據世界衛生組織標準B迷截斷值的體重定義列出了可接受的妊娠期增重範圍[65，69]。
問：IOM指南在國際上的應用範圍？
答：在缺乏基於本國人口特徵和趨勢的針對特定國家建議的情況下，IOM指南在國際上被廣泛使用，如巴西、馬拉威、澳大利亞和紐西蘭[44，70，71]。IOM指南對於印度和其他亞洲背景女性的實用性一直受到質疑，主要是由於這一組使用的B迷截斷值存在差異[72]。儘管如此，最近的一項系統綜述發現，在亞洲婦女中，超過IOM指南的妊娠期體重增加與產婦和胎兒不良結局相關[72]。一些亞洲國家有自己的國家指南，比如日本，其本國指南建議的妊娠期增重幅度低於IOM(≤5kg)[73]。因此，在沒有合適的本國指南情況下，可以謹慎地使用IOM指南的妊娠期增重5~9kg來指導肥胖女性。然而，肥胖的分類應該基於適合本國國情的B迷截斷值。這樣有助於正確應用和解釋指南，使其適合廣泛使用[73-75]。
問：妊娠期生活方式的干預對控制妊娠期體重增加是否有效？
答：最近，幾個高質量、大規模隨機對照試驗報告表明，妊娠期生活方式的干預(LI迷T、UPBEAT、PEARS臨床試驗，包括飲食和鍛鍊建議及行為改變支持)有助於減少妊娠期體重的過度增加以及巨大兒發生率[76-78]。研究也顯示，妊娠期間生活方式的干預(包括飲食和鍛鍊)降低了妊娠期高血壓、剖宮產和新生兒呼吸窘迫的風險[79]。其他還有飲食諮詢-低糖指數飲食-運動指導綜合干預，也已顯示出有希望避免兒童肥胖的風險因素[77，80]。
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B.2.所有婦女都應該獲得適合自己妊娠期的飲食及生活方式的相關信息，包括營養補充、體重管理和定期鍛鍊。
B.2.1.妊娠期間體重控制的主要方法是飲食和鍛鍊。醫護人員應提供基本營養信息與妊娠期通過健康飲食控制體重的建議。在條件允許的情況下，應該幫助孕婦制定個人飲食和鍛鍊計劃以控制體重。
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問：為什麼要對肥胖婦女進行飲食和生活方式干預？應注意什麼問題？
答：飲食和生活方式的干預在臨床上能有效減少妊娠期增重和預防妊娠併發症，因此應提供給肥胖婦女。肥胖女性營養不足的發生率更高，已證明某些微量營養素的攝入與B迷有關[81]。因此，應強調由營養豐富食物組成的健康飲食模式。其特點可能是較高攝入量的水果、蔬菜、全穀類、堅果、種子、豆類和海產品，較低攝入量的紅肉或加工肉類和油炸食品[82-84]。然而，具體建議的食品將根據具體情況而有所不同，且須考慮當地習俗[82-84]。例如在阿拉伯國家，指南建議孕婦遵循基本的健康飲食指南，但要攝入足夠數量的含鐵食物以及促進鐵吸收的食物[85]。
婦產科醫生應該考慮在日常臨床實踐中提供飲食建議，如果可能的話，肥胖婦女可以接受營養師或經過專門培訓的助產士的幫助[37，77，86，87]。FIGO的「優先考慮營養」建議中對妊娠期間的營養和飲食做了更詳細的闡述[38]。此文詳細討論了符合習俗的營養需求。
問：FIGO營養清單有什麼作用？
答：FIGOPNCD委員會還發明了一種簡短的妊娠膳食評估工具：FIGO營養清單(輔助資料S3)。這份簡短的問卷調查了妊娠期間主要的營養豐富食物的攝入情況，可以幫助婦產科醫生和其他醫療從業者對妊娠期的基本健康飲食進行簡要評估並提出建議[22，28]。這一工具可以根據當地的具體飲食習慣以及相關的飲食指南和需求加以調整。
問：飲食控制和定期鍛鍊，哪種方法控制妊娠期體重增加更有效？
答：在控制妊娠期體重增加方面（正常體重和超重肥胖妊娠），單獨飲食控制優於單獨鍛鍊身體[89]。因此，飲食干預對幫助孕婦在妊娠期間實現適當的增重更為有效，輔以鍛鍊效果更佳[89]。
B.2.2.妊娠期應鼓勵中等強度和適當的鍛鍊。
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問：對肥胖女性建議怎樣鍛鍊？
答：應建議肥胖的女性按照當地的鍛鍊指南每天進行鍛鍊[37，43，61]。鍛鍊不僅有助於減少妊娠期過度增重，也可改善妊娠期糖尿病和分娩方式[90]。全球普遍建議每周進行至少150迷n中等強度鍛鍊。一些會員組織推薦肥胖女性每天進行30~60迷n中等強度鍛鍊[86]。應當考慮女性的基本身體運動水平，如有需要，應根據個人需要和能力逐步開展鍛鍊[91]。推進的鍛鍊類型將根據當地情況和母親的個人情況而有所不同，它可以包括適度的有氧運動或力量訓練運動，目的是保持整個妊娠期間的健康，而不是達到最佳健康的峰值。應選擇適當的鍛鍊類型，將因失去平衡而跌倒的風險降到最低，避免可能導致胎兒創傷的運動[64]。