第559章 559.重新審視
【557解了，558等明天】
【一個醫學界發的故事挺有意思的】
63歲的美國波士頓兒童醫院臨床心理師伊萊恩·邁耶面臨一個關鍵抉擇：她有兩枚試管嬰兒冷凍胚胎，已在醫院存儲25年，還要不要？醫院來信提示，若不續費，將做銷毀。
世界首例試管嬰兒誕生已有40多年。由於生育年齡推遲、不孕不育增多等原因，包括中國在內的很多國家和地區都在告急：胚胎冷凍庫空間不夠用了。
《冷凍胚胎保存時限的中國專家共識》建議保存時限不超過10年。但今年年初，我國河南鄭州幾家大醫院生殖中心整理發現，有數十萬枚冷凍胚胎「無人認領」。2020年12月14日，陸軍第七十三集團軍醫院公告稱，擬統一處理超期冷凍胚胎，第一批達萬餘枚，於2010年前留存、冷凍期已超10年。
「我根本不知道這事。2000年，醫院明確告訴我，胚胎都用完了。可十幾年後，醫院在冷凍櫃的水箱裡找到它們。」近日，邁耶接受《紐約時報》採訪稱，她和丈夫巴里·普里桑特（BarryP日zant）已向美國羅德島州高等法院提起訴訟，指控羅德島州普羅維登斯市婦女兒童醫院違反合同、工作疏忽，致其丟失「不可替代的財產（irreplaceableproperty）」，要求醫院賠償其精神損失。
1985年，美國俄亥俄州最高法院於Werling訴Sandy一案中裁決，一個成功和健康的胚胎，從受孕那天起，便視為一個人。「根據醫院反饋，這兩枚胚胎在近10年間未得到妥善保存，已無法用於胚胎移植。這相當於是殺人。我們不能接受。」普里桑特說。
涉事醫院回應《紐約時報》的聲明否認有違反合同的行為。該院發言人以涉及患者隱私，拒絕透露更多信息。
邁耶和普里桑特相識於1985年。當時，兩人正在一家精神病醫院參加學術會議。鑽研兒童和成年自閉症的普里桑特在發言中金句頻出，吸引邁耶注意。
1987年，兩人結婚，並商定待邁耶完成博士課題、再要孩子。這一等就是5年。34歲時，邁耶懷孕，但很快流產。隨後，又是兩次不明原因的流產。
1995年，夫妻倆聽從專業建議，至羅德島州普羅維登斯市婦女兒童醫院加里·弗里什曼醫生處，做試管嬰兒。打針、B超、取卵、受精、培育、移植……直到第三個周期，終於有一個小生命在邁耶的子宮內扎了根。
1996年12月，諾亞誕生。夫妻倆和醫院簽署協議，由院方冷凍前述周期剩餘的9個胚胎，以備繼續生育使用。
「它們就像生命的火花，吸引著我。」邁耶說，自己時而開車去醫院。在停車場，她坐在車裡，哼唱搖籃曲。「我知道我們會回來、再要個孩子。」
諾亞4歲時，夫妻倆再次來找弗里什曼醫生。這一次，醫院稱，解凍剩下的全部胚胎，並植入邁耶子宮中。
幾周後，B超顯示移植失敗。時任醫院生殖醫學部主任的戴維·基輔（DavidKeefe）建議夫妻倆使用卵子捐贈、做試管嬰兒，或領養一個。「你已經43歲了。」邁耶回憶基輔所述。
丈夫普里桑特拒絕了。「我們倆的患者多是兒童。或許，只有一個孩子，能讓我們有更多時間、精力，照顧更多的小患者。」
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圖片來源於TheNewYorkTimes
一家三口的幸福生活於2017年7月被打破。這天，邁耶收到普羅維登斯市婦女兒童醫院的一封信，開頭是「親愛的病人……」然後，她把信扔進抽屜。她對丈夫提了信的事，兩人都未放在心上。
8月，第二封信來了。信中說：「如果您希望醫院繼續保存您的試管嬰兒冷凍胚胎，請在回執處簽名並寄回。隨信請附500美元管理費。」
邁耶立刻致電醫院，要求其核對情況。數周后，她被告知「已和生殖醫學實驗室確認，您還有兩枚試管嬰兒冷凍胚胎。」
邁耶略作沉默後說：「你知道這有多嚴重嗎？」接著，她掛斷電話。
幾天後，她和醫院時任生殖醫學部主任的魯本·阿爾維羅（乳benAlvero）醫生通話。「我們反覆核對，確實有您的兩枚冷凍胚胎。」阿爾維羅說。
當年12月，阿爾維羅邀請邁耶夫婦到醫院面談。邁耶的主治醫師弗里什曼醫生因個人情況，未出席當天會面。
阿爾維羅表示，兩枚冷凍胚胎儲存在一個小玻璃瓶中。瓶子上有邁耶的名字。瓶子掉進冷櫃水箱，原因不詳。2010年清理維護水箱時發現瓶子，後放回冷凍儲存櫃。2017年，實驗室開始實施新的冷凍胚胎保存收費標準，於是給邁耶夫婦發出帳單。
醫院表示，最近一次實驗室檢查發現，胚胎細胞膜完整。但瓶子裂了一條縫，這或意味著冷凍胚胎可能長時間暴露於氮氣冷卻劑。
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邁耶手持寫有她名字的培養皿。TheNewYorkTimes
阿爾維羅表示，如果夫妻倆需要，醫院將為其提供免費的胚胎冷凍服務。
在現場溝通中，邁耶發現自己的病案里夾著一張手寫紙條，上書「2，失蹤」。「你們知道胚胎遺失了，卻沒有告訴我們？」她質問。
但院方堅稱曾告知夫妻倆，暗示或許其忘記了。
「我們曾考慮過收養和使用捐卵做試管嬰兒。如果我們知道有兩枚胚胎遺失，為什麼我們不先討論找一下？」邁耶告訴《紐約時報》，自己多年來一直在醫學院教授生命倫理學課程。如果知道自己有兩枚胚胎遺失，怎麼可能「冷靜地忘記」這件事。
《紐約時報》找到已經離任的原中心主任基輔醫生。後者表示不清楚此事。「在極少數情況下，確實會出現胚胎丟棄或放錯地方。我們會立即通知患者，道歉並詳細解釋可能發生的情況。透明是信任的基礎，也是醫患關係的基本要素。」
也是在2017年12月的會面上，院方稱會與行政部門協商，邀請邁耶開設生命倫理學培訓，幫助生殖醫學相關醫護提升醫患溝通技能。此後5個月，邁耶夫婦沒收到醫院任何信息。隨後，邁耶致信醫院：「我們不會忘記自己的胚胎曾被遺失。」這封電子郵件抄送醫院執行長、羅德島州總檢察長和該州衛生部門負責人。
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去信後不久，醫院風險管理總監給邁耶打電話：「那是很久以前發生的事了。試試忘了它。」
「這次通話觸及我的底線。那是我和丈夫的結晶，它們本有機會長大成人。」經過考慮，邁耶和丈夫決定上訴，要求醫院賠償精神損失。「我們也希望喚起人們對冷凍胚胎保存情況的重視，促使提供輔助生殖技術的機構，採取更可靠和負責的存儲管理。」
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圖片來源於e
美國約翰斯·霍普金斯大學伯曼生物倫理學研究所所長傑弗里·卡恩（JeffreyKahn）不認識邁耶和普里桑特夫婦，也未參與他們的起訴。他表示，夫妻倆的經歷堪稱「傳奇」，「但這可能並不罕見。」
2020年，《生育與不育》雜誌發表一項研究稱，在過去10年，有133起關於冷凍胚胎遺失、丟棄或毀損的訴訟。研究作者之一、美國聖迭戈大學健康法政策與生物倫理學中心主任道夫·福克斯（DovFox）說，大多數訴訟都在庭外和解。由於保密協議，很難得知結果。
在133例案例中，普羅維登斯市婦女兒童醫院多次成為被告。美國羅德島州高等法院資料表明，在2002年F日私na訴普羅維登斯市婦女兒童醫院案中，3名因冷凍胚胎意外丟失或損毀的婦女並列為原告。相關事件發生於1991、1992和1993年。此後，2019年，醫院再被告上法庭。原告瑪麗莎·克魯蒂埃·布里斯托（Ma日saCloutierB日stol）的經歷和邁耶夫婦極為相似。「2017年，我突然收到醫院帳單，顯示我的冷凍胚胎需要續費。但2003年，醫院就明確說，沒有剩餘胚胎。」
布里斯托告訴《早安美國》：「我的丈夫死了。我獨自一人，為一個我們本可以擁有的孩子而傷心欲絕。」2020年，此案被駁回。布里斯托通過代理律師拒絕《紐約時報》的採訪。
2018年3月3日，美國俄亥俄州大學醫院阿胡亞醫療中心因冷凍櫃斷電，存儲於內的4000顆冷凍胚胎全部毀損。雖然醫院表示，願意對此負責、補償相應損失，但涉事夫妻之一溫蒂和里克·彭尼曼（Wendyand日ckPenniman）仍提起訴訟，「他們把胚胎視為動產，而不是一個病人。這不僅是權利和義務的問題，它關乎情感和生命。」
截至本文發布，「裁判文書網」等平台皆未發布關於冷凍胚胎遺失、損毀等裁判文書。吉林大學法學院教授孫良國在《國家檢察官學院學報》上曾表達自己對冷凍胚胎的看法：懷孕八周之內的雛體被稱為「胚胎」，大於八周則稱之為「胎兒」，胚胎只是發育生物學的最早階段。在我國法律上，「人」的概念具有相當的嚴格性，其限於在出生時是活體的胎兒，「冷凍胚胎」還不具有「人」的界定中必需的「生命特徵」。「但也不同於物，因為有發育成為人的可能。」孫良國寫道。
因為****大流行，邁耶夫婦的案子遲遲未行審理。「我們計劃領回兩枚胚胎，葬在公墓里，讓他們獲得安寧。」邁耶說。
臨床問題9：針對擬行小腸膠囊內鏡和小腸鏡檢查的兒童，應如何進行腸道準備？
推薦意見：對於擬行小腸膠囊內鏡檢查的兒童，推薦於檢查前4h給予25mLkgPEG方案進行腸道準備，同時應常規應用祛泡劑（推薦強度：1；證據質量：B）。對於擬行遠端小腸鏡檢查的兒童，建議使用高劑量分次PEG聯合祛泡劑進行腸道準備（推薦強度：2；證據質量：B）；對於擬行空腸近端檢查的兒童，建議檢查前12h禁食和檢查前2～4h禁水進行腸道準備（推薦強度：2；證據質量：B）。
根據臨床需求的不同，小腸膠囊內鏡和小腸鏡現已應用於臨床。膠囊內鏡與結腸鏡相比，具有無創、患者接受度更高的特點，所以在結腸鏡操作困難，以及診斷潛在小腸出血、腫瘤或梗阻等情況下，小腸鏡檢查則十分必要。
但由於小腸膠囊內鏡和小腸鏡類型不同，因此兩者的腸道準備方案也存在一定差異。網狀Meta分析比較了25mLkgPEG、50mLkgPEG、100mLkgPEG和禁食這四種小腸膠囊內鏡腸道準備方案的效果，結果顯示服用50mLkgPEG的患者效果最好，其次是服用25mLkgPEG。
原始研究結果顯示：膠囊內鏡檢查前4h或12h分別使用25mLkgPEG、50mLkgPEG，以及檢查前不使用PEG這五種腸道準備方案中，檢查前4h使用25mLkgPEG的效果較好，對腸道遠端部分的診斷率較高，且患者對25mLkgPEG方案的接受程度高於50mLkgPEG方案。
與小腸膠囊內鏡檢查前6h服用50mLkgPEG相比，檢查前4h服用50mLkgPEG方案的小腸圖像質量更優；兒童小腸膠囊內鏡檢查前清流質飲食、不同劑量PEG單用、西甲矽油單用、西甲矽油聯合PEG相比較，25mLkgPEG與西甲矽油聯用的腸道清潔效果最好。
與不添加西甲矽油相比，小腸膠囊內鏡腸道準備時聯用西甲矽油（80mg）具有更好的腸道清潔度。所以推薦於檢查前4h給予25mLkgPEG方案進行兒童小腸膠囊內鏡檢查的腸道準備，同時應常規使用祛泡劑。
對於小腸鏡的腸道準備，已有研究比較了單氣囊小腸鏡檢查前僅禁食與使用PEG進行腸道準備的效果及小腸鏡進入的深度，結果顯示，與禁食（檢查前12h禁食，檢查前2～4h禁水）相比，PEG高劑量分次（檢查前一天05∶00時給予1LPEG溶液，檢查當日清晨另給予1LPEG溶液）的插管深度更優，而兩組的腸道清潔度BBPS、患者舒適度及安全性方面無統計學差異。
由於高劑量分次PEG方案準備後的插管深度更優，所以此方案可用於兒童擬行遠端小腸鏡檢查的腸道準備；但若不考慮對插管深度的需求，對僅需要檢查空腸近端的患者，建議可採用禁食禁水的腸道準備方案。此外，有證據表明，在兒童單氣囊小腸鏡檢查中，PEG聯合西甲矽油後的疾病確診率顯著高於PEG單用，且不良反應發生率更低。因此建議對擬行遠端小腸鏡檢查的兒童，使用PEG的同時需聯合使用祛泡劑。