第617章 617.功德箱與它的硬幣
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一旦過了專利期，大多原研藥的價格會跳水。有的幾乎和仿製藥持平。若堅挺不降價，原研藥銷量或明顯下跌。這一現象被稱為「專利懸崖」。
然而，有些藥在專利到期很久後，價格仍是仿製藥售價的數倍甚至數十倍。
「萬艾可就是一個異數。」
你或許不知道萬艾可是什麼，也寫不對其有效成分西地那非，但一定聽過它的俗名：「偉哥」。
1998年3月27日，萬艾可作為全球首款**功能障礙（ED）治療藥物，經美國食品和藥品管理局（FDA）批准上市。2005年，美國FDA批准其用於治療肺動脈高壓。
專利到期後，美國生產銷售的萬艾可仿製藥達數十種。處方藥折扣平台分析，被處方最多的規格，是100mg*6片板*1板盒。2017年12月-2021年6月，這一規格仿製藥的售價從每盒265美元，降至最低每盒4美元。而同等規格的萬艾可，售價從369美元漲到467美元。
而在中國，2020年8月20日，西地那非以肺動脈高壓適應症，進入第三批國家集中採購。齊魯醫藥為其仿製藥叫出「地板價」：100mg單片價為6.33元，50mg單片為3.609元，25mg為2.082元。同期，同一規格的萬艾可售價是其10倍有餘。
「萬艾可啟示我們，藥物臨床效果和創建品牌都很重要，需要多年的市場准入宣傳和臨床實踐。」復旦大學公共衛生學院胡善聯教授告訴「醫學界」。
「偉哥」的誕生，源於一場意外。
1986年，美國輝瑞製藥成立研究小組，希望尋找一種選擇性PDE5抑制劑，以研發治療高血壓、心絞痛的新藥。研發人員篩選出11種化合物作為備選，西地那非因製備方法最簡單而勝出。
真用到臨床試驗中，研究團隊失望了。相較於當時心絞痛一線治療藥物硝酸甘油，無論是療效還是藥代動力學，西地那非都不具優勢。
但一個「有趣的副作用」引人關註：在西地那非服用劑量相對較高的男性志願者中，多數人出現**頻率增加、**時間延長。原來，PDE5存在於男性海綿體平滑肌中。抑制其活性後，會使海綿體及其動脈平滑肌舒張，增加血液流入量，讓男性「大展雄風」。
美國輝瑞當機立斷，調整定位、申請專利，將西地那非的研究方向從心血管疾病跨到ED領域。
1998年3月，輝瑞以Viagra命名其研發藥物並上市。美國有線電視新聞網稱，上市3個月，該藥在美國的銷售額達4.09億美元，成為輝瑞當季的銷售「頭牌」。2001年，它以「萬艾可」為名，在中國大陸上市，規格為100毫克*1片板*1板盒，單盒售價128元。
世界衛生組織（WHO）2013年數據顯示，ED發生率約為10%，由此導致數億男性無法達到或維持足夠硬度，完成啪啪。我國缺乏大規模男性ED流行病學調查。但2015年，《良性前列腺增生症與**功能障礙的流行病學及治療方案研究進展》稱，我國40歲以上男性的ED患病率約為40%。
從上述數據看，全球ED用藥市場巨大。「我們還有什麼理由不愛『偉哥』？」《時代》周刊2013年推出封面文章稱。
數據分析網站Statista統計，2003-2019年，萬艾可全球銷售額達625.84億美元。其中有大量「中國貢獻」。IMS數據稱，2013年，萬艾可占據我國27個城市58.8%的市場份額。
「藍色小藥丸」的造富能力宛如「印鈔機」。而有錢的地方從不缺競爭。在萬艾可專利到期前，「世界藥房」印度就已上市多款仿製藥。2018年《印度時報》報導，購買一片正版萬艾可的錢，能買下一整盒（4片）印版「偉哥」。
2014年7月，萬艾可中國專利到期。同年9月，白雲山製藥率先拿到生產批文。次年10月，其生產的「中國偉哥」金戈（西地那非），正式投入市場。金戈的上市劑量為50mg片，單片售價48元。同年，萬艾可推出50毫克和25毫克兩種新規格。其中，50毫克單片售價99元。
白雲山2020年報顯示，金戈年銷售萬片，比2019年增長26.86%。2015-2019年，該藥為白雲山創造近40億元營收。
而截至2021年4月，我國針對西地那非片，已下發25個批文，涉及10餘個藥企。其命名都很剛，如力哥（金恆製藥）、勁哥（廣生堂）、傲哥（地奧製藥）、萬業強（常山藥業）等。還有超過40家企業在布局ED藥物市場，處於研發、申報等不同階段。
隨著更多仿製藥加入，「偉哥」類藥物的價格越來越「親民」。「頭豹研報」指出，西地那非仿製藥快速放量，驅動中國ED藥物市場規模由24.3億元，升至42.8億元，2024年將逼近百億水平。
「一旦仿製藥進入市場，原研藥降價是常態。」美國加利福尼亞州查普曼大學藥品定價學專家恩里克·塞奧內·巴斯克斯教授告訴MedPageToday，貨架上藥物很多。不少藥物的成分和效用一致，區別僅在於價格高的那個「更耳熟」。
「醫學界」發現，近10年來，萬艾可在部分國家已下調藥價。比如，萬艾可在韓國的專利於2012年5月17日到期。次日，韓國市場出現28種劑型和劑量不同的仿製藥，售價僅為萬艾可的13。這導致萬艾可在該國快速降價40%。同樣的情況也發生在泰國，專利保護到期後，由於仿製藥售價僅為萬艾可的110，後者降價30%。
2016年，時任中國醫藥工業科研開發促進會執行會長宋瑞霖告訴《廣州日報》，專利到期後，若有一家企業仿製，原研藥價格會減半；如果有10家仿製，原研藥價格可能降至原來的10%-20%；如果是20家企業仿製，會降至原來的6%。
但萬艾可在中美皆未發生「斷崖式」降價。稱，美國西地那非仿製藥50毫克劑型的最低售價為每片44美分。每天一片、連吃一個月，約需13美元，和一份肯德基加大套餐差不多。但同規格萬艾可的均價為67.12美元，買30片約需2，013餘美元，是仿製藥售價的150多倍。
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在中國，「醫學界」在幾個電商平台搜索發現，50mg片的萬艾可售價從上市時99元，降至目前的50元。100mg*10片板*1板盒售價為780元-877元，單片均價較上市時下降32%。降幅都遠小於行業通行規律。
「面對競爭，原研藥不降價的情況時有發生。」恩里克·塞奧內·巴斯克斯教授認為，最有可能做到這一點的，就是那些知名度高且仿製藥競爭激烈的品牌藥。
首先，高價本身就是其營銷策略。原研藥維持高價，一部分原因是維持其品牌地位。另一部分原因是，民眾願意為這個品牌埋單。「他們認為，藥物中有某種東西值50美元。當仿製藥無法按預期發揮作用時，患者就可能認為其有問題，並改用原研藥。」恩里克·塞奧內·巴斯克斯教授說。
其次，以零售端為主要銷售渠道的藥物，更易因品牌加價。「偉哥」用於ED治療，雖是處方藥，但基於隱私等，零售藥店一直是其「主要戰場」。米內網數據顯示，2019年，西地那非的全國零售市場規模為23.7億元。同期，全國醫院市場規模僅1.2億元。
胡善聯告訴「醫學界」，萬艾可很大程度上屬於「個人產品」，消費者會貨比三家，考慮性價比。「萬艾可是進口藥，藥效肯定，消費者『忠誠』（loyalty）於該藥，因此能接受其維持高價。仿製藥便宜，如能達到同樣效用、沒有明顯副作用，也會慢慢滲透市場，被消費者接受。」
再次，萬艾可不降價，一定程度也避免了無休止的價格戰。白雲山2019年年報顯示，金戈的毛利率達90.65%。而齊魯製藥的「國產偉哥」報出單片2.0817元，價格下降幅度超90%。考慮到萬艾可研發投入超過10億美元，若其降至仿製藥水平，可能出現你降我也降的惡性循環，進一步造成差價空間收窄。這不僅影響企業利潤，還會嚴重打擊藥物原研和創新。
6月17日，《柳葉刀》發布了一項針對中國麻醉學科發展現狀的全國性調查，結果顯示，我國麻醉醫師的人才短缺，工作高倦怠率嚴重阻礙了學科發展。目前，中國麻醉學的發展逐漸滯後於公民日益增長的醫療衛生服務需求。
該報告題為《中國麻醉學：麻醉科現狀橫斷面調查》，由中華醫學會麻醉學分會、中國醫師協會麻醉學醫師分會、中國中西醫結合學會麻醉專業委員會和國家麻醉專業指控中心聯合進行。
人才短缺，不受重視
該項目調研於2018年6月至2019年6月期間進行，涵蓋了中國大陸11432家提供麻醉服務的機構，其中綜合性醫院6841家（59.84%），專科醫院4591家（40.16%）。
2018年6月，中國大陸共有麻醉醫師92726人，是全球麻醉醫師人數最多的國家。但每10萬人口麻醉醫師數量僅為6.7名，遠落後於高收入發達國家。而與巴西、俄羅斯、印度、南非等世界主要發展中國家相比，中國僅超過印度（1.27名），遠遠落後於俄羅斯（20.91名）、巴西（11.55名）和南非（16.18名）。
勞動強度方面，2015年至2017年間，我國麻醉醫生人數上漲比例為5.97%，但對應手術室內外麻醉病例分別增加9%和15%，麻醉醫師的臨床工作量年增長率為11.32%。根據2015年的一項研究顯示，京津冀麻醉師職業倦怠率分別為69%、70%和68%，遠高於西方國家。
2018年，在各級醫院中僅有45.15%的麻醉科室為獨立科室，平均每個手術室麻醉醫師數量只有0.78人，遠低於國家麻醉科室標準（1:1.5）。此外，麻醉醫師人數與外科醫師人數之比僅為1:5。
報告指出，如果不改變這樣的趨勢，在不久的將來，中國麻醉醫師的壓力會越來越大，職業倦怠感增加，工作滿意度會下降。
麻醉醫師應是「先鋒隊」和「主力軍」
中國「麻醉醫師荒」已受關注多年。於布為教授告訴「醫學界」，他有好幾個學生博士畢業後進入麻醉科，做了一陣又離職，「累又沒錢，還被輕視，很多人都不願意做下去。」
《麻醉科醫生過度疲勞現狀及誘因分析》一文曾對626名麻醉科主任展開調研，三年內對應科主任所在麻醉科出現過麻醉醫師辭職的占53.1%，68.7%的被調查科室主任稱「收入低」是主要原因，其次是「工作負荷重」（61.5%）和「醫療風險大」（60.9%），還有42.5%的人選擇「得不到社會認可」。
根據另一項於2014年進行的調研，12788名麻醉醫師，72.4%認為工作時間過長。部分三級醫院麻醉醫師每日工作超12小時，僅有不足兩成的麻醉科主治醫師每月值夜班不到3次，13超6次，一個夜班甚至會有連續10台以上的急診手術。
「從管理者到社會大眾，始終缺乏對麻醉醫師『正在做的事』和『可以做的事』清晰的認知，總覺得麻醉醫師就是讓病人『一針睡下去』的輔助職位。」於布為教授說，「但無論是03年的『非典』還是去年的****疫情，在臨床救治中，起到先鋒隊和主力軍作用的，都是我們麻醉醫師。」
「我們的應急搶救能力一定嫻熟過重症醫學等其他科室醫生。對於沒有特效藥的疾病，上肌松藥全身麻醉，做氣管插管……麻醉醫師更懂得如何在第一時間維持患者的生命體徵，之後才談得上其他科室的治療。」於布為教授告訴「醫學界」，「但麻醉醫師的工作常被忽視，在各類突發事件救治的後續表彰中，也鮮見麻醉醫師的身影。」
除了危重症病人的搶救，麻醉醫師還可以治療很多專科難以處理的疾病。於布為教授介紹，以難治性牛皮癬為例，使用硬膜外麻醉，70%的病人症狀都能得到明顯緩解，甚至治癒。而對於漸凍症患者，使用東莨菪鹼中藥麻醉，配合長時間睡眠，很多中輕度患者甚至都可以恢復生活自理。
而在舒適化醫療領域，分娩鎮痛、醫療美容、胃腸鏡麻醉、微創介入治療以及各類急慢性疼痛治療，對麻醉的剛性需求也在日益增加。