443.三個黃疸
三位黃疸病人都有嚴重的皮膚鞏膜黃染現象，只是情況各有不同。思兔閱讀sto55.com相比來說，還是第二位黃疸的檢查結果更典型，從膽管擴張上不難看出是個梗阻性黃疸。
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至於是哪兒的梗阻導致了上游的擴張，那才是診斷後半段的關鍵......
「對於第一第二位黃疸病人而言，需要使用專用於肝膽的MRI，也就是MRCP。」
紀清化身成了他們的帶教老師，笑著解釋道：「MRCP對梗阻性黃疸的鑑別診斷非常有意義，也能第一時間確定梗阻的部位、範圍及病理性質，敏感性超過90%。」
「這和MRI沒什麼太大區別吧？」林奕辰有點不服，「之前我說MRI應該算不上有錯。」
「你誤會他了。」紀清繼續說道，「你說MRI的時候他已經算你對了，只是對於第一位病人，單單MRCP的檢查還不夠全面。」
「還要做別的？」
「因為病人情況有點特殊，B超和ct都沒發現特殊異常，所以mrcp也有漏診的可能。確切來說，MRCP只是一種無創背景下的替代產物。」紀清說道，「對於梗阻性黃疸最有效的檢查方式是ERCP，知道什麼是ERCP嗎？」
男生沒去過消化科和肝膽外，沒答出這些來情有可原，也多少有些尷尬，搖搖頭答道：「只是聽老師們時不時說過，沒見過。」
林奕辰倒是顯得直接得多：「我爸不是肝病醫生，我也剛來臨床，所以沒接觸過。」
「這是一種經內鏡逆行性胰膽管造影術，通過造影看出梗阻部位，敏感度極高。」紀清笑著說道，「只不過ERCP有一定的成功率和併發症，而且顯像不夠連續，也算各有利弊吧。」
「內鏡就是消化道內鏡？」
「對。」
「還挺神奇的......」
「以後你們去消化科或者去肝膽外科會經常遇到這個縮寫。」
不知不覺間，這場鑑別診斷會議的主講人產生了轉移。
紀清漸漸地承包了祁鏡的工作，而祁鏡反而坐在原來的位子上看起了一本不知什麼名的雜誌。雜誌本來就擺在辦公桌上，祁鏡掃了眼書名就隨手拿來當起了自己的消遣工具。
面前兩名實習生不知道這個行為的含義，但他身邊那三人知道。這就是祁鏡興趣漸失的表現，至少沒能達到他的心理預期。
祁鏡本來就對醫學以外的事物和人都提不起太大興趣，就算憑一時好奇會有點熱情，但沒一會兒就會失去興趣。實習生沾上點醫學背景，林奕辰家裡情況特殊，所以祁鏡會多看兩眼。
可要是讓他覺得無聊了，祁鏡也會隨時捨棄，轉移視線就是他出現厭煩情緒的前兆。
說到底他經常勸別人要有耐心，但他自己的耐心卻是最少的。
當然，鑑於林奕辰的脾性和潛力，祁鏡還是會再給點「機會」：「林奕辰，你爸媽都是這兒的醫生？」
「嗯。」林奕辰點點頭，「還有我姥姥。」
「姥姥？醫三代啊。」祁鏡不禁拍手叫好，笑著說道，「一家三代從醫，這可真是不多見啊。「
林奕辰進本科兩年多來，有不少人會因為潛移默化的仇富心理對她投來的異樣目光，所以聽了這句話，她總有些其他感覺，也不太喜歡這個語氣：「祁老師，你好像對我有點成見。」
「成見？你是說一家三代從醫？沒有的事兒。」祁鏡指了指自己，「我也是醫二代。」
「額？是嗎？」
林奕辰不認識他，只是在現場覺得祁鏡診斷思路清晰，來了一院又認識何天勤，肯定有本事。再找別人了解了之後，她才意識到這是個實力非常強的急診醫生，至於人品這一塊兒，她倒不是太在意。
祁鏡看著雜誌，漫不經心地問道：「除了ERCP和MRCP外，是不是還要查點什麼？」
「如果說要排除CA的話，那就要做腫瘤標誌物的檢查。」男生說道，「CA199，CA50，CA242，甲胎蛋白，癌胚抗原這些東西。」
「不錯，要做腫瘤標誌物檢查。」祁鏡看向高健，胡東升連忙說道，「第二例地病人剛做完標誌物，結果里其他沒問題，但是CA199的數值有點誇張，1548。」
診斷思路到了這裡，算是闊然開朗了。
原來就是突出的腫瘤阻塞了下段管腔，然後導致了外流地膽汁淤積在膽囊和膽管，造成全身黃疸。男生馬上說了這些想法：「看來是CA無疑了。」
祁鏡看了看他，若有所思地點點頭，然後看向了林奕辰：「你覺得呢？」
順著祁鏡的思路不難得出這個結果，再加上紀清之前的提示，確實應該是CA，只是林奕辰似乎有些不一樣的感覺。她認識祁鏡時間不長，但交流到現在她大概摸到了這位老師的大致路數，沒可能那麼直接給出答案。
面對他，必須要慎重：「我覺得沒那麼簡單。」
「哦？」
這個回答顯然讓祁鏡有些吃驚，忽然抬起了頭，手裡的雜誌頓時就不香了：「哪兒不簡單了？」
這只是一種感覺，林奕辰實在說不出個所以然來，但面前的祁鏡越是露出這種表情，她的這種感覺就越強烈：「我不知道，但看著你的臉就覺得不簡單。」
「噗......」胡東升首先沒忍住。
接著便是紀清：「哈哈哈~~」
高健也破天荒地輕笑了兩聲：「這大概就是女性的直覺吧。」
祁鏡沒想到這個隱藏的陷阱被她看了出來，不過沒關係，臨床上陷阱多的是，真要對著這倆孩子一個個羅列出來，恐怕三天三夜都說不完。
躲開了這個，他還有下一個。
「第二例黃疸做了MRCP，發現膽囊增大，多髮結石，膽管壁增厚，考慮炎性變化所致。」紀清繼續說著報告結果。
男生意識到自己一腳踩進了坑，甚至還有點沒反應過來：「難道不是CA？」
紀清搖搖頭：「你們臨床帶教老師難道沒和你說過腫瘤標誌物很不靠譜麼？」
「這......」男生這時才恍然大悟，原來真的是個天坑，「說過，不過剛才幾位老師說得那麼煞有介事，我就信了。」
「我就說有古怪，你還不信。」
「誰知道會......」男生瞥了他們幾眼，湊到她邊上，壓低了聲音，「誰知道他們會那麼坑人啊，說要排除ca最後卻是個炎症。」
紀清聽後笑了笑，說道：「我只說是要排除CA，並沒有說一定是CA啊。你們一定要記住，梗阻性黃疸的CA199很有可能是高的，這時候的標誌物並不代表CA，而是炎症。」
「嗯，知道了。」
第二例解決後第一例的黃疸就好診斷多了，雖然B超和CT都沒做出結果，但是MRCP的檢查結果非常明確：「胰腺鉤突稍大，局部見小片狀異常信號影。」
「CA199是不是不用看了吧。」男生試探性地說道。
「這例的CA199將近2000。」
又是那麼高？
那到底要不要看啊？
林奕辰就像只單獨走過草地時受了驚的小兔子，聽了這幾個檢查結果就感覺面前都是陷阱：「小片狀異常信號影應該就是CA了吧。」
「MRCP上有些地方看不太清。」紀清說道。
林奕辰馬上想到了之前紀清說過的兩個檢查的差距：「是不是要再做ERCP確診？」
祁鏡聽後點點頭：「似乎是有點開竅了。」
紀清這時做起了收尾的工作：「這兩例是很典型的梗阻性黃疸，一例是典型的膽結石梗阻，另一例有疑似CA，但現在還不能完全確診，需要進一步做檢查。這是你們老師寫的檢查項目，應該已經預約好了。」
兩位實習生這時才鬆了口氣，但三例黃疸中最後一例才是真正的問題。
祁鏡看了眼手錶：「時間還有些，咱們再來說說最後一個吧。」
最後那個黃疸確實有些詭異，人是個腦梗後病人，現在的主要問題就是皮膚黃染。但檢查做了一堆，不僅僅沒有肝功能障礙，沒有凝血問題，也沒有其他任何症狀。
這對兩個實習生來說簡直就是知識盲區，別說教科書了，應該連帶教老師也從來沒說過。
「這病人什麼時候來的？」林奕辰問道。
「今早剛來。」祁鏡又看起了手裡的雜誌，晃了晃手裡的書頁，「這本雜誌好像就是他們家帶來的，也不知道為什麼放在了桌面上。」
「雜誌？」林奕辰往前走了好幾步，這才看清上面寫的雜誌名，「生活與健康......」
「挺不錯的一本雜誌。」祁鏡繼續看向了自己翻到一頁，繼續問道，「這病人你們怎麼看？」
「檢查都做了？」
「做了吧。」祁鏡這時還不忘補刀，「腫瘤標誌物的檢查也做了，不過我覺得結果應該不會太差。」
「那B超？」
「有點脂肪肝，其他都挺正常的。」胡東升所幸放下了病曆本，嘆了口氣說道：「你們也別問了，所有和肝膽相關的檢查都是正常的。」
其實這個病例也是胡東升鬧不明白的地方。
算上腦梗和不明原因的黃疸，這個病人已經占了鉤體病兩大症狀，所以被他打上了特殊標記，就等著祁鏡來解決。沒想到病例被他轉手丟到了實習生面前，這簡直就是在用本科習題刁難兩名初中生。
而吃驚的也不僅僅是胡東升，在他說了這句話後，紀清和高健也紛紛覺得奇怪。一切檢查正常的黃疸，他們是真沒見過。
「都正常的？」高健問道。
胡東升點點頭：「我都看過了，全都是正常的。」
「這不太對吧。」
紀清拿起了病曆本，開始從頭翻起檢查報告。高健也湊了過來，不停看起來。只不過，過眼的所有數據除了高血壓、高血糖外，其他都算正常。尤其是和黃疸息息相關的肝功能和凝血功能，幾項數據上都沒多少問題。
祁鏡看了他們一眼，有些驚訝：「你們也不知道？」
三人紛紛搖頭。
「他有高血壓和腦梗啊。」祁鏡嘆了口氣，把病曆本翻到病史記錄的部分，指著一句筆畫歪歪扭扭但結構非常完整的漢字，說道，「看看既往病史。」
「甲狀......」胡東升沒想到玄機留在了病曆本里，「這後面幾個是什麼字？」
「有一個切，應該是甲狀腺切除吧。」高健說道。
「這是一個米國女醫生寫的，和徐佳康互換來進修的。」祁鏡看向紀清，「老紀，你應該認識的吧。」
「米國女醫生？」紀清停了會兒，回憶起了這位金髮碧眼的姑娘，「哦，是叫貝絲吧？就看上徐佳康的那個。」
「啊？」
祁鏡這方面有些遲鈍，壓根就沒意識到這點：「有這種事兒嗎？你怎麼那麼清楚？」
「哦，那天和雅婷說事兒，正好聽到她找考恩特老師討論交換生。」紀清倒是還記得這些，「當初定的是你，可惜你不肯。然後考恩特就想考慮另外幾個人，倒是她特意提起了徐佳康。」
「還有這事兒？」
「我也是偷聽來的。」
「這小子艷福不淺啊。」祁鏡掰著手指，「這都幾個女朋友了？」
「好了，你別想這些了，說病人吧。」
「甲狀腺切除的術後併發症有哪些？」祁鏡把提示性的問題拋到了他們面前，「好好想想。」
「喉返神經損傷、喉上神經損傷、傷口腫脹出血、誤傷甲狀旁腺、甲狀腺切除過多......」高健不停說著可能出現的併發症，在說到切除過多時，忽然想到了些什麼，「甲減？」
紀清也馬上反應了過來：「甲減導致的內分泌紊亂？」
「嗯，甲減會增加血管因素的腦梗風險。」高健說道，「可能病人就沒好好吃藥吧，要不然他入院時的血糖也不可能那麼高。」
「依從性不好吧。」胡東升皺起了眉頭，「不過甲減會導致黃疸嗎？」
「都是內分泌里的一環，可能影響了肝臟代謝的能力。」高健猜測道，「然後就出現了這種奇怪的現象，肝臟功能是正常的，但卻出現了皮膚黃染。」
從理論上來講，他們其實知道的不多，可靠著推斷也硬生生找到了一個可以解釋的理由。
然而才剛得到結論不久，診療室門口就傳來了一個陌生的聲音：「你們是在說那個腦梗黃疸的病人？他甲狀腺功能是正常的，沒甲減。」