534.危機
就在剛才，李文毅給李漢發來了現場調查的消息，時間定在明天。思兔閱讀sto55.com
李漢的報告還沒寫完，最後結論就打了個毒殺。至於那四種毒藥里，哪種起決定性作用，哪種只是偶然摻雜在其中，這一點沒法下定論。
他找祁鏡的主要目的就在這裡，但同時，他也希望搞清整件事兒的來龍去脈。畢竟農藥灌上一瓶就已經夠要命了，誰會沒事兒往其他人嘴裡灌那麼多，什麼深仇大恨下這種死手？
當然，他也沒指望祁鏡一個人就能把事情解決掉。
祁鏡似乎也很清楚他的來意，索性虛構了一個急診病人，想從臨床出發，找一找這人身上的特點。平時或許沒什麼意義，但對一具破爛不堪的腐敗屍體，這種特點就顯得尤為重要了。
經過後期潤色的病人46歲，男性。
一小時前出現步態不穩摔倒，腦袋磕碰到桌角，當時的主訴應該是比較明顯的頭暈、撞擊後產生的頭痛，以及較為劇烈的腹痛。那時家裡沒人，所以沒得到及時救治。直到40分鐘後，等家屬到家後，這才撥打了120。
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10分鐘前，急救員到達現場，那時的病人已經神志不清，口角流涎，嘴邊還吐著泡沫，情況很不好。
心電監護顯示血壓還算正常，134/78mmHg，心率輕度增快，102次/分。在搬運途中，病人出現大小便失禁，肌肉震顫。
在去醫院的路上，病人血壓開始下降，心率持續加快。在檢查肌肉震顫的時候，還發現病人雙手皮膚上有明顯的不規則紅斑，同時還有指甲抓撓的劃痕。
「紅斑應該是農藥刺激皮膚後的結果。」陳冰抓住了重點，「劃痕應該就是紅斑瘙癢後不自覺抓撓產生的。」
「所以你覺得是農藥灑落在身上造成的？」
「嗯，菊酯對皮膚的刺激要比有機磷高，又有那麼強烈的神經系統症狀。如果說除了有機磷外，還有一種中毒的話，我更傾向於菊酯。」
菊酯中毒造成的症狀，確實都落在祁鏡給的病人描述中。
陳冰能優於另外兩個女生的重要原因，並不是他本身的實力更出色，而是他所在腎內科這個專業幫的忙。
人類一共有三大排泄途徑，尿、糞和汗，它們會帶走身體所不需要的東西。其中尿液占的比重最大，而司管尿液排泄的腎臟就成了全身最大的清潔過濾器。
腎內科就是維修這個過濾器的科室，所以腎內科經常會遇到中毒後腎衰竭的病人。（1）
因為龐大的尿毒症透析人群，陳冰自然要熟悉血液淨化和透析的過程。
丹陽周邊都是鄉村，有機磷農藥中毒是最常見的，菊酯就要少得多了。但在這樣一個學習工作的過程中，陳冰會比其他醫生更容易見到農藥中毒的病人。只要樣本量夠大，見到菊酯中毒就只是時間問題。
「不錯啊，還知道菊酯。」祁鏡想到了陳冰的專業，問道，「我記得你是腎內科的吧，去過透析室？」
「嗯。」陳冰點點頭，「去過透析中心，裡面大都是尿毒症病人，也給內科急診做過血液過濾，有幸見過一個菊酯中毒的，症狀倒是和有機磷差不多，但它更偏向神經系統症狀。」
「可以可以。」祁鏡難得表揚了他一句，但緊接著便是下一個問題，「那證據呢？」
「證據......」
陳冰愣了愣，然後沒多想便忽然笑了起來：「我只是碰碰運氣而已，至於如何區分這兩種中毒，膽鹼酯酶是個比較有特異性的指標。菊酯的膽鹼酯酶活力正常，而有機磷農藥中毒後膽鹼酯酶活性會大幅度降低。」（1）
「這可是混合中毒。」劉飛燕提醒道，「這種鑑別方法沒有意義。」
「我覺得飛燕說的也有一定道理，這種病人一來肯定要做尿樣毒素鑑定。只要查常規毒素，總能查到的。」
祁鏡點點頭：「我倒是把毒素檢測忘了，現在定性檢查也不是什麼難事兒......」
「其實這種病人，儘量對症治療，同時檢查毒素類型，然後選擇應對的解毒劑就行了。」劉飛燕說道，「剛才胡東升也說了膽鹼酯酶的問題，我覺得......」
正當她侃侃而談的時候，祁鏡忽然開口打斷道：「那這樣，就當醫院的檢驗科癱瘓了吧。」
「哈？」
「啊？？」
「祁學長，你這是什麼意思？？」
「字面意思。」祁鏡想了想，「就當檢驗科罷工了吧，比如獎金沒到位，工作時間太長......反正你們只要知道沒法做檢查就行了。」
罷工？公立三甲醫院正式職工大都進編，平時或許工作上有怨言，但罷工肯定沒可能啊。
「啊喲，你們怎麼那麼死腦筋，在這事兒上鑽牛角尖幹嘛。」祁鏡嘆了口氣，也不知道該說他們嚴謹好，還是槓精好，「你們只要知道檢驗科沒法用就行了。」
「那還怎麼治？」
「血檢也沒了？」
「沒了。」祁鏡搖搖頭。
三人在臨床工作了才兩三年，從來就沒想過這種情況，一時間不知道該怎麼辦才好。祁鏡見自己給的條件太苛刻，只能換個說法：「那就當院前急救的車在路上拋錨了。」
「那上計程車啊。」
「堵車。」
「那......」
「別那啊這啊的，現在你們就是三個在野外露營的朋友。」祁鏡索性把事兒說絕，「在路上遇到了這個男人，現在最近的急救站里有全套解毒藥物，但缺乏檢查手段，你們必須第一時間確定中毒的種類。」
「這樣的話就只能猜了吧。」
「可混合性中毒怎麼猜？」
「其實就是因為是混合中毒，所以我才猜的菊酯。」
陳冰自然有他自己的道理，解釋道：「一來菊酯和有機磷都是殺蟲劑，往往會一起出現。二來是曾經老師說過，有機磷會使原本低毒的菊酯毒性增強，往往需要阿托品外加膽鹼酯酶復能劑聯合使用。」
這也算是一種經驗積累後的結果。
雖然兩個女生覺得沒什麼，甚至陳冰自己也沒覺得有什麼值得驕傲的。可祁鏡知道，有時這種毫無根據的發散性甚至跳躍性思維，往往就能救回一條人命。
陳冰的猜測沒錯，第二種中毒就是擬除蟲菊酯。
當然，祁鏡在病歷中並沒有明說，因為兩種殺蟲劑的中毒症狀很相似，他的本意也不在菊酯上。可以說陳冰猜出菊酯出乎了他的意料，這才有了剛才的表揚。
至於整個病歷中的坑和難點，其實就是之前胡東升說的違和感。
臨床上有機磷、菊酯中毒產生中樞神經抑制的病例並不多見。
如果程度不深，兩種中毒都會刺激交感神經，讓神經釋放可以促血管收縮的兒茶酚胺。收縮血管後最直接的結果就是血壓升高，而且是劇烈的升壓，往往收縮壓能輕鬆飆到200以上。
所以，就算中樞神經抑制後的低血壓也只是相對而言，很少有收縮壓低於80的先例。
醫學中沒有絕對，沒見過某種現象並不能代表它沒有，但相關的邏輯關係卻是絕對的。
就好像心臟冠脈堵塞一樣，雖然有些人的心梗沒有胸痛，心電圖不典型，甚至心肌酶譜改變得也很有限，但冠脈堵塞導致心梗的這個邏輯推論是絕對的。
把這種邏輯關係代入到這個虛擬病例中，就會出現許多矛盾點。
低血壓的嚴重程度可以推測出中樞神經系統抑制的情況，如此嚴重的中樞抑制必須有重度中毒才行，可是病人所表現的症狀卻並沒有到這個地步。
少量的泡沫提示輕度肺水腫，簡單的肌肉震顫說明神經抑制的程度還在可以承受的範圍內。甚至於病人都沒有出現嚴重的呼吸抑制，呼吸頻率還不跌反升。
「太奇怪了！中樞抑制呼吸頻率一般低於15次/分，可這傢伙超過20了，這算哪門子抑制？」
劉飛燕重新審視了一遍病人的病史，還特地用筆記下了其中的關鍵點。想著想著，她看向一旁的祁鏡，忽然一個念頭砸進了她的腦袋讓她想到了另一種可能性。
該不會是病曆本身出了問題吧？
醫學有各種不確定性，每年的臨床指南就有不同，幾乎年年更新。醫學院考試的題庫更是因為時常和臨床脫節而經常出錯，歷年被學生詬病的考題多如牛毛。就算全國最高水平的醫學考試中仍然會有爭議題，實在是醫學上的思路太廣了。
一個主治出的病歷題，還是臨時編出來的，出點紕漏很正常。
劉飛燕很想說出來，可是出於下屬對上司該有的敬畏，以及醫學生長期底層打工人的心態，她沒把這句話說出口。
但一旁的曹綺雯卻沒什麼顧慮：「我覺得病歷設計有錯......」
「唉唉唉，別開玩笑。」
劉飛燕和她早就認識了，清楚這姑娘的性格，只是聽個開頭就知道她要說什麼。可惜她臨場反應慢了些，想攔可惜語氣軟了些，已經攔不住了。
曹綺雯說道：「當然有可能是其他中毒造成的，但我覺得提前問一句省得之後受誤導也挺好的。」
這要是其他人也就算了，可這姑娘不一樣，不能因為幾個病歷討論就那麼入戲吧。劉飛燕湊到她身邊，不停拉著衣角，悄聲說道：「喂，能不能別那麼直接？」
「怎麼了？我說的本來就是事實嘛。」
「你是來應聘的啊......」
「......」
曹綺雯確實忘了，從早上口吐蟲子的病人開始到現在，她的腦子就沒停過。在那麼激烈的討論中，曹綺雯早就融入了進去，把來這兒的目的拋諸腦後：對啊，我是應聘來的，還沒答應呢，怎麼可以這麼和學長說話......
祁鏡也是沒想到會有人質疑自己的病歷，愣了愣，然後點點頭：「病歷沒問題，還有兩種毒素，儘管猜吧。」
四種混合中毒確實超綱了，是真正意義上的超綱，在內科學的書本上根本沒有這樣的病例介紹。三人又不是專職內急的醫生，現在已然到了極限。要不是之後胡東升回到辦公室，祁鏡都準備公布最終答案了。
當然病例診斷答案本身，只是整個案子的起點，李漢還等著之後的內容，他不可能浪費太多時間。
「怎麼了？怎麼都不說話？」
胡東升進門就把病歷放在會議桌上，然後說道：「他簽字了，收拾完東西就要走。」
「嗯。」
祁鏡說道：「來聊聊漢總手裡的人吧，三個小傢伙說不下去了。」
之前祁鏡和邵莉談話的時候，胡東升就和李漢討論過，他們發現祁鏡在說中毒的時候，那個低血壓非常扎眼。所以胡東升大膽猜測了祁鏡的出題意圖：「中毒有很多種，內急常見的是農藥中毒，但還有一種在城市裡不多，但鄉村一直都存在。」
三人倒是沒想到這一點，經他一提馬上反應了過來，確實是自己的視野窄了些。
但腦子裡有了答案的同時，疑問也應運而生：「你是說動物類毒素？可病人住在城裡，城裡有蛇麼？」
「沒蛇可以有別的。」
「蟲毒？」
「丹陽也沒帶毒的蟲子吧。」
「丹陽周邊有嗎？」
「我記得也沒有。」
「你們別老想著那些毒蟲。」胡東升說道，「想想為什麼低血壓？為什麼在一個本該高血壓的病人身上會出現那麼低的血壓，是人不行了？還是另外兩種毒造成的？」
「低血壓......」
「休克？」劉飛燕看著胡東升，馬上分析道，「休克從原因上分的話......過敏？如果是過敏的話，又是毒素，那最常見的就是蜜蜂了。」
「在室內被蜜蜂蟄成過敏？」
「有可能。」
三人就像三隻才剛來家的小貓，在胡東升丟出的線團邊玩得非常開心。
「我也懷疑是蜂毒導致的過敏性休克，下降的血壓根本剎不住車，皮膚上的紅斑和抓撓的性質還有待商榷。」胡東升喝了口水潤了潤嗓子，然後看向了祁鏡，「就看是不是祁哥的正確答案了。」