573.拔牙也是會死人的
隨著倪紅剛的下場，時間走過五點，丹醫大上空的色調漸暖。思兔閱讀520官網現在真正到了一天中黃昏的時段，祁鏡主持的討論會也接近尾聲。
這次主打的是消化系統，雖然以腸道為主，但也算涉及了大大小小的各個方面，祁鏡更是嘗試著把胳膊伸到了外科。
醫學是個整體，可內外在處理方式上終究有別，有時候連思路和理念都是不同的。好在祁鏡做足了功課，也找到了融會貫通的點，再熟悉了外科那幫傢伙們的操作後，其實有些做法並不難理解。
比如倪紅剛這個病例，其實就是他自尊心作祟，不肯面對自己手術吻合口漏的現實，並且一味逃避後才引起的連鎖反應。
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產生這種自尊心的原因在於他手術發生吻合口漏的機率一直在5%以下，完全能稱得上一聲dixon術的專家。而在他手下做完dixon術的病人，即使發生了吻合口漏，絕大多數都能靠短暫的保守治療痊癒，一般不會超過一個月。
三個月沒癒合的情況他真的是第一次見。
至於為什麼病人的漏口三個月都沒長好，究其原因，其實就是幾個危險因素發生了疊加。一個外科併發症的原因多種多樣，操作只是其中之一。在真正的專家之間，手術技術不相伯仲，真正比的反倒是整個圍手術期的內科功底。（1）
「幾個麻煩的病例已經講完了。」
祁鏡抓緊時間，把話題引到最後一個病例：「最後一個算壓軸，資料內容比較沉重。由於當事醫生沒有對病人做出正確評估，導致了嚴重的醫療事故。整個病例值得反思的地方很多，我會換個角度來看待問題，希望能對你們有所幫助。」
「丹陽西城新區醫院，老牌綜合醫院，前幾年剛升的三乙，最近好像也開始做起了消化道內鏡。」祁鏡說道，「內鏡開展一年來，醫生能力不俗，也做了不少病人，但整個內鏡室接診的制度還不規範，到今年年初終於出了大事。」
病人66歲，是個二十多年的尿毒症老病人，一直在他們醫院透析室做透析。
剛過完年，她就出現了間斷性噁心嘔吐的症狀。
因為一直在西城新區醫院看病，家裡離得也近，所以就去了那兒的消化科就診。醫生看了之後排除了些胃腸道急性問題，也排除了更嚴重的急腹症，然後開出了胃鏡檢查單。
胃鏡預約後檢查，醫生發現慢性萎縮性胃炎，然後取了活檢。（2）
胃鏡檢查後病人回家，結果第二天在做透析的時候，忽然覺得上腹難受，還解了少量柏油樣便，再測血壓90/45mmhg。
「這裡的柏油樣便提示已經很明顯了，大家應該都猜到是什麼問題。」祁鏡繼續說道，「透析室的醫生也清楚，接下去的處理也還算及時，先讓病人下透析機，上了心電監護，掛上補液進行擴容、止血，然後請消化科會診。」（3）
會診的結果毋庸置疑，就是上消化道出血（下簡稱上血）。
至於一個只是慢性萎縮性胃炎的病人，為什麼會出現如此嚴重的上血，問題出在哪兒其實不言自明，自然是前一天的胃鏡活檢！
「到了自由回答時間。」祁鏡笑著問道，「為什麼別人做胃鏡活檢沒事兒，她做活檢就出血了？」
這對學生們來說是個比較隱晦的知識點，從A（柏油樣便）推理到B（上血）本身沒難度。但在A和B的因果之前還有個潛在的因果關係，這就需要一定的臨床經驗了。
在場能立刻做出反應的學生大都在腎內科待過，有些是在那兒實習過的實習生，有些就像陳冰一樣是腎內科的研究生甚至博士。
但祁鏡看著眾多高舉起來的手臂，卻選了另一個人，一個安安靜靜坐在座位上等待散會的閒人：「江玲醫生，你知道是為什麼嗎？」
被點中的是他自家醫療中心牙科唯二住院中的一位。
牙科因為沒有病房沒有值班，又不怎麼涉及大病，耗材本身又很吃錢，所以這一個月以來整個科室都過得非常滋潤。就算祁鏡點名開會、篩選病歷，他們也沒什麼好擔心的，因為牙科除了一些門診記錄外，根本就不需要寫病歷。
不做就不會錯。
單從收入來看，牙科其實已經和老年科平起平坐了，也就局限於科室規模，在盈利上還有些差距。
但老年科更多是病房本身的盈利，和人其實沒多大關係，所以牙科醫生們從沒有覺得自己低人一等。
能在一個月內有這樣的成績，和他們的勤勉有相當大的關係，更多的還是工作技術上足夠成熟的原因。再加上新主任本就是專家，自帶光環，為科室創造了不少機遇。
一個價格親民的牙科對患牙病的民眾們意味著什麼，估計只有病人自己才知道。
「叫我？」
江玲很詫異，剛才自己根本沒有舉手，這名點得她莫名其妙。但想到自己的身份地位和祁鏡之間的差距，江玲還是很不情願地站起身，連連搖頭：「我不知道......」
明眼人都知道讓一個牙科醫生去回答大內科問題，確實有難度。
雖然在場醫生都過了執考，可有多少是肚子裡的真墨水，有多少是短期記憶找題庫借貸來的，大家都心知肚明。就算真的是自己肚子裡的墨水，在臨床上有多少能自由揮灑出來，那就是另一回事兒了。
被祁鏡點名可不是什麼好事兒，那麼多前車之鑑擺在面前，就沒一個是有好結果的。
其他醫生還是在綜合醫院裡工作的臨床醫生，和所說的病例科室相關。可她一個小小牙科下的小小住院，實在和腎內科透析和消化科內鏡相去甚遠。
完全兩個科室，江玲也從沒見過這個病人，實在不知道自己為什麼會被點中。
她沒辦法，站在座位旁扭捏了兩下，最後還是在周圍人的勸說下拿上了麥克風：「我對這些不太懂......我就是個牙科醫生......整牙的......」
「不懂？整牙可不是什么小事兒啊，不懂可不行！」
祁鏡笑著問道：「我想問問，牙科處理牙齒的時候對來診病人的基礎疾病有沒有要求？比如說來了一位牙痛的病人需要拔牙，結果你一看他有尿毒症，拔還是不拔？」
「這......」江玲沒了聲音，四處看看，剛才還在勸他的同事全都低下了腦袋，根本不敢多話，「這我......這我不太清楚。」
「不太清楚？」
祁鏡皺起了眉頭：「如果病人有高血壓的，你拔不拔？」
「不......不知道......」
江玲腦袋一片空白，嘴巴先於腦袋行動了起來。不過好在腦袋後知後覺，還是做出了及時的糾正：「等等......如果是高血壓的話，只要不是太高，還是可以拔牙的。而且在拔之前，我們也會囑咐他看心內科吃藥。」
「嚇我一跳，我還以為你真的不知道呢。」祁鏡拍了拍胸口，笑道，「來拔牙的大都是中老年病人，就國內高血壓發病率，恐怕有不少人有高血壓。要是有高血壓就不能拔牙，那這個科室就真的太慘了。」
「副院長，尿毒症那個我是真不知道......」
「江醫生別急，我再換一個。」祁鏡想了想，說道，「現在病人有糖尿病，你拔不拔牙？」
「拔，控制住血糖就行。」江玲說道，「其實控制得不好也沒多大關係，只是要加大抗生素的量，不然容易感染。」
「好，那如果病人有心臟病呢？」祁鏡的問題越來越深入，同時手指輕輕點了點自己的腮幫子，「病人有心臟病，現在牙不好，爛了，到你這兒一看是齲齒，拔？還是不拔？」
「這......」江玲被突然刺來的提問搞得沒了方向，緩了好一會兒才怯生生地問道，「是，是什麼心臟病？」
「嗯......冠心病吧。」祁鏡隨口說了一句。
江玲又好好考慮了一番，答道：「應該沒什麼問題。」
「那要是已經心肌梗死過了呢？」祁鏡又把提問的條件往前推了一巴掌，「拔不拔？」
「心肌梗死......」江玲也是急中生智，被逼到了這個份上，大腦強行地高速運轉起來，「心臟都這樣了，還是先關心心臟的問題吧。牙疼什麼的，吃點藥算了。」
答案還算不錯，同時也離祁鏡的答案更近了：「那如果一個病人，心梗後做支架已經過了半年，現在人很健康。一天吃東西忽然覺得牙齒劇烈疼痛起來，來醫院檢查發現是齲齒。江醫生，你覺得該不該給他拔牙？」
江玲這時反而沒了多少猶豫，笑著點頭說道：「現在齲齒有炎症，沒辦法立刻就拔。給他開點消炎藥，等炎症退了之後就能拔了。」
她之所以會如此肯定，完全是基於臨床上積累的經驗。
因為就在半個月前，江玲做門診的時候就遇到了一位情況差不多的病人。同樣的處理方式，病人在吃了一個多星期的抗生素後，本周一早上把那顆爛牙給拔了。
她給的診斷和處理方式，病人回家後也沒出現什麼問題。
其實想想也應該如此。
牙齒和心臟，八竿子打不著的兩個地方。如果說是冠心病、心梗，或許會因為拔牙前使用的局麻藥，對身體有些許影響。可病人都上了支架了，還過了半年之久，現在身體很健康，為什麼不能拔？
「江醫生難得那麼自信啊。」
祁鏡笑著掃了眼台下，已經看到了幾位學生在默默搖頭：「不過我看現場還有不少不同的聲音，要不我讓他們來幫忙解答一下吧。」
起身答話的是之前丹大醫學院的謝元哲。
為了一雪前恥，他這次伸長了手臂生怕祁鏡看不到，祁鏡也樂得給他一次機會表現自己：「謝同學，來說說吧。」
「如果我沒記錯的話，做完支架的心梗病人需要長期服用氯吡格雷和阿司匹林。」謝元哲解釋道，「拔牙有可能會損傷血管，造成出血。如果這時病人正在長期服用這些藥物，很有可能影響血液凝固，引起大出血。」
「那如果病人牙疼得厲害，我們能做些什麼呢？」祁鏡反問道，「難道就干看著麼？」
「我覺得可以讓心內科醫生停藥幾天，恢復病人的凝血功能。」謝元哲答道，「其實我在門診工作時就經常遇到這樣的病人。」
「門診醫生答應了麼？」
「沒有。」謝元哲無奈地搖搖頭，「有時候事情就是這樣無奈，因為一旦答應，病人任何心臟上的問題都會歸結為心內科醫生的停藥。」
祁鏡點點頭，覺得這個答案還不錯，同時看向了江玲：「怎麼樣，江醫生，謝同學的理由夠充分了吧？」
江玲確實沒想到心內科上支架還有這些後續操作，但她同樣有自己的應對方法：「是我欠考慮了，但在拔牙的時候我也做了血常規和凝血功能檢查，病人包括血小板在內一切數據都是正常的。」
「哦？這倒是挺有意思的。」祁鏡又看向了謝元哲，反而成了看戲的觀眾，「江醫生這個做法有用麼？」
問題像皮球一樣被謝元哲丟給了江玲，又從江玲的手裡飛到謝元哲頭上。
他還真沒想過這個問題，只是出於對臨床工作的謹慎，依然不同意這麼做：「我覺得如果真的要拔，還是要讓心內科醫生停藥，不然就等一年雙抗凝服藥期結束後再拔。我想只要好好和病人解釋，他們還是能分清命和牙到底哪個更重要。」
這個答案其實回答得很牽強，讓江玲不滿意。
她只是個住院，但在門診拔牙次數也不少：「雙抗提升的出血風險肯定有，但機率在40-50%，表現為凝血功能障礙。既然問題出在凝血上，那我監測凝血功能不就行了？況且拔牙就算碰到了血管，這點出血量完全能止住。」
謝元哲對心內科在行，但對牙科實在不熟。
所以說到這方面，他只能反覆提及出血的後果，完全拿不出實質性的證據。
兩人爭執不下，又「打」了幾個來回，最後只能由祁鏡來穩住場面：「你小子怎麼就說不到點子上呢？老是說臨床要謹慎，卻不說為什麼？怎麼讓別人信你？還有你，作為牙科醫生，難道不知道拔牙會死人的麼？」