第555章 555.調查
【白天老婆考試要陪，晚上主任叫吃飯要陪，(||?_?)，好在553已經改了，554才一半，不好意思→_→】
【提要】隨著兒童消化內鏡技術的普及，小兒結腸鏡檢查應用越來越廣泛。腸道準備作為行腸鏡檢查的基礎，直接影響腸鏡的診療結果。相較於成人，兒童的重要臟器功能發育不完善，認知、溝通、耐受能力較弱。兒童的消化道結構在不同年齡階段也存在較大差別。
目前國內尚無針對兒童消化內鏡相關腸道準備的循證指南，因此在結合我國臨床實踐的基礎上，制訂符合國際標準的兒童腸道準備循證指南，對於指導我國兒童的腸道準備具有重要意義。
本指南聯合多學科專家，基於現有證據，採用推薦意見分級的評估、制訂及評價系統，遵循國際指南報告規範，制訂我國兒童消化內鏡診療相關腸道準備指南，以期為兒科醫師提供指導與決策依據。
隨著兒童消化內鏡技術的普及，結腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡檢查在兒童疾病中的應用越來越廣泛，而腸道準備質量直接影響消化內鏡的診治結果。
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中國兒童消化內鏡醫生多年來一直參考成人指南及國外兒童指南進行腸道準備，然而事實上，由於不同年齡階段兒童的消化道解剖結構差異較大[3]，各重要臟器功能發育不完善，認知、溝通、耐受能力均不同於成人，國內外藥物應用及內鏡技術發展水平有差異等原因，故亟需制訂中國兒童消化內鏡診療相關的腸道準備指南。
目前國外兒童腸道準備最新參考標準為2017年由歐洲胃腸內鏡學會（EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy，ESGE）及歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養協會制訂的兒童胃腸鏡指南。
國內最新參考標準為2018年由中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組發布的《中國兒童胃鏡結腸鏡檢查規範操作專家共識》。
這兩個指南中僅簡單提及腸道準備方法，並未給出詳盡的推薦意見。而在臨床工作中，兒童內鏡醫師更需要的是涉及不同年齡組患兒腸道準備的飲食限制，宣教，瀉藥的選擇、劑量和時機，輔助藥物和特殊情況等諸多方面的標準。
由中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組聯合中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會牽頭制訂《中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南(2020)》。
本指南旨在指導和促進兒童消化內鏡醫生更規範、更科學地進行兒童腸道準備，從而全方位地提高兒童消化內鏡腸道準備質量，最大程度使患兒獲益。
一、
指南制定過程
1.指南制訂方法
本指南由中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組與中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會聯合發起，由GRADE中國中心蘭州大學循證醫學中心提供方法學與證據支持。
本指南啟動時間為2020年4月15日，定稿時間為2020年10月7日。
本指南的制訂方法和流程主要基於2014年世界衛生組織發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》，以及2016年中華醫學會發布的《制訂修訂〈臨床診療指南〉的基本方法及程序》，並依據指南研究與評價工具（AppraisalofGuidelinesforRe色archandEva露ationⅡ，AGREEⅡ）和衛生保健實踐指南的報告條目（Repor挺ItemsforPracticeGuideline私nHealthcare，日GHT）的具體要求制訂及報告指南。
2.指南制訂工作組的組建
本指南成立了包括兒科、內科、外科及循證醫學等多學科專家在內的指南制訂工作組，主要分為指導委員會、秘書組、證據評價組、共識組和外審組。所有工作組成員填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接的經濟利益衝突。
3.指南的註冊
本指南已經在國際實踐指南註冊平台（InternationalPracticeGuidelinesRegistryPlatform，IPGRP-2020CN118。
4.指南的使用者與目標人群
本指南供各級醫療機構中的小兒內科、外科等涉及兒童內鏡腸道準備相關科室的專業人員使用。指南推薦意見的目標人群為擬行消化內鏡需腸道準備的兒童患者。
5.臨床問題的遴選和確定
本指南通過一輪問卷調研和一輪專家會議對醫師關注的臨床問題進行遴選。首先通過系統查閱消化內鏡及腸道準備領域已發表的指南，結合對部分兒科和消化科專家的訪談，工作組初步擬定了14個臨床問題。
通過在線問卷的形式對現有的14個臨床問題重要性進行調研，同時讓臨床醫生對至關重要的臨床問題進行補充。
經過來自31個省、自治區、直轄市77家機構的142位臨床專家的調研和反饋，在對專家補充的60個臨床問題進行去重、合併和討論後，最終按照專家調研排序結果結合專家組會議討論的方式遴選出本指南關注的10個臨床問題。
6.證據的檢索與篩選
證據組按照PICO（Population-人群，Intervention-干預，Compa日son-對照，Outcome-結局）原則對最終納入的10個臨床問題進行解構。
根據解構的具體問題進行檢索：
（1）檢索Medline（viaPubMed）、TheCochraneLibrary、Emba色、Episte摸nikos、中國生物醫學文獻資料庫、萬方資料庫和中國知網資料庫，主要納入系統評價、Meta分析、網狀Meta分析、隨機對照試驗（Rando迷zedControlledT日al，RCT）、隊列研究、病例對照研究、病例系列、病例報告和流行病學調查等研究類型的證據；
（2）檢索醫脈通、ESGE、美國胃腸內鏡學會（TheAme日canSocietyforGastrointestinalEndoscopy，ASGE）以及美國結腸和直腸外科醫師學會（Ame日canSocietyofColonandRectalSurgeons，ASCRS）等機構官方網站，納入消化內鏡腸道準備領域相關指南；
（3）補充檢索谷歌學術等一些其他網站，同時追溯納入文獻參考文獻列表。所有類型的檢索時間為建庫至2020年9月1日，檢索方式為每個臨床問題具體的主題詞結合自由詞，發表語言限定為中英文。
完成文獻檢索後，每個臨床問題均由2位證據評價組成員按照題目、摘要和全文的順序逐級獨立篩選文獻，確定納入符合具體臨床問題的文獻，完成篩選後兩人進行核對，如存在分歧，則通過共同討論或諮詢第三方協商確定。
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7.證據的評價與分級
證據組使用系統評價偏倚風險評價工具（AMeasurementTooltoAs色ssSystematicReviews，AMSTAR）量表對納入的系統評價、Meta分析和網狀Meta分析進行偏倚風險評價。
使用Cochrane偏倚風險評價工具（日skof逼as，ROB，針對隨機對照試驗研究）、診斷準確性研究的質量評價工具（QualityAs色ssmentofDiagnosticAccuracyStudies，QUADAS-2，針對診斷準確性試驗研究）、紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-OttawaScale，NOS，針對隊列研究和病例對照研究）和加拿大衛生經濟研究所量表（InstituteofHealthEcono迷cs，IHE，針對病例系列和病例報告）等對相應類型的原始研究進行方法學質量評價。
評價過程由兩人獨立完成，若存在分歧，則共同討論或諮詢第三方解決。
最後，使用GRADE(GradesofRecommendationsAs色ssment，DevelopmentandEva露ation，GRADE)方法對每個臨床問題的證據體質量和推薦意見強度進行分級。
8.推薦意見的形成
專家組基於證據組提供的國內外現有證據匯總表，同時考慮中國患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊後，初步擬出符合我國臨床診療實踐的推薦意見。
分別於2020年9月15日和2020年9月18日進行了兩輪推薦意見德爾菲調研，共收集到26條專家修改意見。在已有證據的基礎上，專家組結合修改意見進一步對推薦意見進行完善，最終就所有推薦意見達成共識。
9.指南的撰寫與外審
推薦意見達成共識後，指南制訂工作組參考國際指南的報告規範日GHT完成指南初稿的撰寫，並提交外審組專家進行審閱，根據其反饋意見進行修改完善，最後形成指南終稿。
10.指南的更新
本指南計劃在3~5年內按照國際指南更新方法和流程對推薦意見進行更新。
二、
推薦意見及依據
臨床問題1：兒童做腸道準備時應如何進行健康教育？
推薦意見：建議通過電話、簡訊和手機應用程式等輔助方式對兒童的父母法定監護人進行健康教育（推薦強度：2；證據質量：B）。對於≥7歲的兒童，建議使用卡通圖片或視頻對兒童及其父母法定監護人進行健康教育（推薦強度：2；證據質量：B）。
患者對疾病的認知和理解影響腸道準備的質量，腸道準備的質量與腸道疾病的檢出率呈正相關。
研究顯示，與傳統護理措施相比，對兒童及其父母實施包括患者教育在內的加強護理措施，可明顯改善腸道準備質量和住院滿意度，同時也可減輕患者及其家屬的焦慮。
結腸鏡檢查前進行健康教育可顯著提高成人患者腸道準備的質量（RR=1.22，95%CI：1.10~1.36），而實施包括書面材料、教育視頻、檢查前1d的電話再教育，及醫生面對面指導等在內的教育干預也可有效改善腸道準備的質量。
除了傳統的口頭和書面的患者教育方式，電話、簡訊以及手機應用程式等輔助方式的接受度和使用率越來越高。
系統評價結果顯示，使用智慧型手機應用程式可提高患者教育的效果，患者的腸道準備質量更好。採用電話、簡訊以及手機應用程式等輔助方式與個體化相結合的健康教育方法，也能明顯提高患者的腸道準備質量和依從性。
在提高腸道準備質量的眾多的健康教育方式中，極易被理解和接受的是視頻或圖像形式的教育干預。與接受傳統教育相比，視頻教育干預可以明顯提高腸道準備的充分率。
研究顯示，使用卡通折頁、彩色圖片、漫畫或動漫等教育方式，能有效提高患者的腸道準備BBPS（波ston波welPreparationScale）及腸道準備水平良好（BBPS≥5分）率。
此外，考慮到對圖片及視頻的理解和接受能力，所以對於≥7歲的兒童，建議對兒童及其父母法定監護人同時提供健康教育指導；對於7歲的兒童，建議僅向其父母法定監護人提供健康教育指導，以確保每個孩子及其家庭閱讀並理解腸道準備的相關內容。
臨床問題2：兒童腸道準備前應如何限制其飲食？
推薦意見：推薦進行腸道準備的兒童自鏡檢前1d採用低殘留低纖維飲食或清流質飲食（推薦強度：1；證據質量：C）。腸道營養粉劑作為低殘留低纖維飲食的證據目前尚不充分，應視患者具體情況而定（推薦強度：2；證據質量：C）。
目前兒童和成人進行腸道準備時常採用的飲食模式主要為清流質飲食和低殘留低纖維飲食。
清流質飲食一般指透明液體飲食，如清水、澄清的果汁、清燉肉湯和無色運動飲料等易吸收、不易在腸道內留下殘渣的食物。低纖維低殘留飲食一般包括奶製品、精米精面、烹飪過的蔬菜和結締組織少的肉類等，但不包括豆類、全麥食物和生果蔬等高纖維或容易產生氣體的食物。
此外，為避免影響鏡下結果，需要對患者限制或禁食火龍果、奇異果等帶有顏色及果籽的食物。
現有研究顯示，6~18歲兒童接受低纖維飲食與清流質飲食後的腸道準備充分率無統計學差異，針對成人的系統評價同樣證實了這一點，但接受低纖維飲食後患者的噁心、嘔吐和頭痛等不良反應症狀明顯減輕，從而引起患者的依從性和重複意願更佳。
儘管成人證據顯示了低殘留低纖維飲食的優勢，但兒童目前仍缺乏相關研究證據，結合0~6個月兒童僅推薦純母乳餵養的現狀，故對兒童仍保留清流質飲食的推薦。
而針對限制飲食的時間，現有研究顯示接受1d或2d的清流質飲食在兒童腸道準備效果方面無統計學差異，接受1d或2d的低殘留飲食在成人腸道準備質量方面也無統計學差異，但保持1d低殘留飲食的患者依從性和重複意願更高[39]，因此推薦兒童自鏡檢前1d開始進行飲食準備。
鑑於低殘留飲食可能造成患者營養缺失，腸道營養粉劑作為一種高能量的低殘留低纖維飲食現已被應用於臨床。
研究顯示，整蛋白短肽作為兒童腸道準備聯合方案中限制飲食的方式，其腸道清潔效果和鏡檢成功率均顯著提高。但在腸內營養不間斷時考慮到其成本相對較高，所以建議應視患者具體情況進行選擇。