第556章 556.合作
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【小兒內鏡23】
臨床問題3：兒童做腸道準備時應如何進行質量評估？
推薦意見：建議內鏡下採用波ston量表聯合Bubble量表進行兒童腸道準備質量的評估（推薦強度：2；證據質量：C）。兒童進行腸道準備時，建議評估耐受性、依從性和不良反應等指標（推薦強度：2；證據質量：C）。
目前常用的腸道準備評估量表有5種，主要被用於評估腸道準備過程中使用清腸劑後的腸道準備質量，但尚無專門針對兒童或在兒童人群中經過驗證的評估量表。
針對成人的研究證據顯示，波ston量表是當前被廣泛驗證過和用戶友好度最高的量表，其在中國人群中的可靠性和易推廣性也得到了驗證（不同觀察者組內ICC=0.987，95%CI：0.949~1.000；同一觀察者兩次組內ICC=0.713，95%CI：0.452~0.849）。
但不同的腸道準備質量評估量表的適用情況也不同，在應用過程中需視臨床具體情況進行選擇。
另外，Bubble量表作為一種針對腸道清潔度的評估標準，被廣泛用於評估腸道準備過程中添加祛泡劑後的祛泡效果。因此，建議採用波ston量表（表2）與Bubble量表（表3）聯合的方式從不同角度評估兒童的腸道清潔度。
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在腸道準備的過程中，除了腸道準備的清潔度外，臨床還關注其他如耐受性、依從性、不良反應等結局指標，目前臨床中多通過自定義問卷的形式進行評估。常用的兒童不適感評估量表為FLACC（Face、Legs、Activity、Cry、Consola逼lity）評分和視覺模擬評分法（VisualAnalogueScale，VAS）。
FLACC評分是經驗證具有良好信度和效度的兒童過程性疼痛程度評估工具，適用於2月齡至7歲兒童的術後疼痛評估，但目前在腸道準備過程的不適感方面尚無研究。VAS多用於成人腸道準備滿意度評估，但也有證據顯示其可用於評估兒童患者對不同劑型清腸劑的可接受度。
臨床問題4：對於2歲的兒童，應選擇何種方法進行腸道準備？
推薦意見：對於2歲的兒童，推薦使用生理鹽水灌腸進行腸道準備（推薦強度：1；證據質量：C），此外還可考慮聚乙二醇（polyethyleneglycol，PEG）電解質散或乳果糖（推薦強度：2；證據質量：C）。
考慮到兒童在2歲時飲食結構發生了明顯改變，因此對2歲的低齡兒童進行腸道準備時需要更加慎重。目前尚無關於2歲兒童腸道準備的研究證據。
但2010年以色列小兒胃腸病和營養學會（IsraeliSocietyofPediat日cGastroenterologyandNut日tion，ISPGAN）的指南指出，2歲的兒童應在檢查前進行一次微量灌腸或生理鹽水灌腸；
2014年ASGE的指南、2017年ESGE和ESPGHAN的指南，以及2018年的《中國兒童胃鏡結腸鏡檢查規範操作專家共識》也均推薦，對於2歲的兒童，應在內鏡檢查前1d採用清流質飲食，並進行生理鹽水灌腸（5mLkg）。結合臨床實踐，本指南保留此條推薦。
針對兒童結直腸手術前腸道準備的研究結果顯示，口服或鼻胃管給予PEG電解質散與鼻胃管給予生理鹽水相比，兩者在腸道準備質量方面無統計學差異，但PEG電解質散組的併發症出現率明顯較低，且PEG電解質散的使用更容易和舒適，接受度更高。
隨機對照試驗結果顯示，與PEG電解質散、甘露醇溶液、硫酸鎂溶液相比，3歲以下兒童使用乳果糖後的腸道清潔度最高，不良反應發生率與患兒不配合率最低，PEG電解質散效果次之。因此，2歲兒童的腸道準備還可考慮使用PEG電解質散或乳果糖。
臨床問題5：對於≥2歲的兒童，應選擇何種方法進行腸道準備？
推薦意見：對於≥2歲的兒童，推薦使用高劑量分次的PEG電解質散進行腸道準備，其具體方案為：分兩次進行服用（檢查前一天下午6～8點第一次服用，檢查當天術前4～6h第二次服用），每次最多不超過50mLkg，每次服用時間＜1h，總量不超過4L（推薦強度：2；證據質量：B）。對於2～6歲的兒童，若PEG電解質散可接受度較低，考慮使用乳果糖或番瀉葉加蔗糖（推薦強度：2；證據質量：C）。
PEG是目前應用最為廣泛且國內外指南一致推薦的腸道清潔劑，具有較好的腸道清潔效果，常見不良反應為消化道症狀，主要包括噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。主要包括PEG3350、PEG4000和PEG電解質散三種類型。
其中PEG電解質散又包括PEG-ELS（PEG-electrolyteso露tions）和SF-PEG（sulfate-freePEG）。但對於兒童來說，單次攝入高容量PEG會增加腸道準備的難度，其耐受性和接受性均較差，故臨床多採用高劑量分次方案（高劑量為每次75~100mLkg，低劑量為每次40~50mLkg）。
高劑量分次的PEG電解質散可為≥2歲的兒童提供高質量的腸道清潔，且安全性與耐受性較高。研究顯示，與未分次相比，分次服用PEG電解質散的腸道準備成功率顯著增高，腸道清潔效果、患者準備滿意度及重複意願也均明顯改善，服藥時間縮短。
遵循的PEG電解質散用藥方案為：鏡檢前1d服用一半，第一次給藥8～12h後服用另一半，但必須在鏡檢前6h內完全服用，每次50mLkg（單次最大服用2L）。但通常情況下，患兒在規定時間內服用規定劑量的PEG電解質散難度較大，若攝入量不足可考慮經口或經鼻飼管加服進行補救，一般總量不超過4L。
此外，考慮到PEG電解質散口味不佳，2~6歲兒童的接受性較低，可使用乳果糖或使用番瀉葉加蔗糖進行腸道準備。證據表明，番瀉葉加蔗糖在為1～6歲兒童的結腸鏡檢查提供有效腸道準備的同時，還具有較低的不良反應發生率和較高的可接受性。
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但與番瀉葉相比，≤5歲的兒童口服乳果糖溶液的腸道清潔效果更好，滿意率和耐受程度更高，不良反應及併發症更少。
臨床問題6：除PEG外，兒童做腸道準備還有哪些清腸藥物？
推薦意見：除PEG外，兒童做腸道準備的清腸藥物還可考慮乳果糖、鎂鹽、蓖麻油、番瀉葉和甘露醇等，乳果糖在腸道清潔率和耐受性方面更有優勢（推薦強度：2；證據質量：B）。不推薦兒童使用磷酸鈉進行腸道準備（推薦強度：1；證據質量：C）。
研究顯示，口服乳果糖溶液進行兒童腸道準備時，其清潔度高於甘露醇和硫酸鎂，不良反應發生率和不配合率低於甘露醇和硫酸鎂，腸道清潔滿意度高於番瀉葉，耐受性高於硫酸鎂和番瀉葉，併發症發生率低於硫酸鎂和番瀉葉。
而甘露醇與蓖麻油相比，清潔程度雖無統計學差異，但甘露醇進行腸道準備時的耐受度高於蓖麻油。但由於甘露醇的高滲原理，使用過程中可能導致患兒體液大量丟失，造成水電解質紊亂，並且其在腸內被細菌酵解可產生爆炸性氣體，所以禁止行高頻電凝電切息肉等治療；
同時，甘露醇的噁心、嘔吐和腹脹等不良反應較為明顯，因此建議臨床在無法獲得其他清腸藥物對診斷性腸鏡進行腸道準備的情況下，可考慮使用甘露醇；但不推薦在治療性結腸鏡的腸道準備過程中使用甘露醇。
而對於各藥物具體的劑量方案，由於現有研究使用方案均不一致，所以無法給出推薦，未來還需進一步的臨床研究。
磷酸鈉因其腎毒性會嚴重增加代謝紊亂和腎功能衰竭的風險，因此不建議在兒童腸道準備時使用。
系統評價結果顯示，磷酸鈉在腸道準備中的不良反應主要包括代謝紊亂、胃腸動力障礙、心臟病和腎功能衰竭，嚴重時甚至出現死亡。其中，兒童出現的不良反應主要為代謝紊亂。2014年的美國胃腸病協會的指南、2018年中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組的專家共識和2019年ESGE的指南也均不推薦使用磷酸鈉進行兒童腸道準備。
臨床問題7：兒童腸道準備不充分時，有哪些補救方法？
推薦意見：兒童腸道準備不充分時，建議臨床醫師先分析其影響因素，主要有便秘、首次排便時間大於1h和未能完全服用清腸藥物等（推薦強度：2；證據質量：C）。兒童腸道準備不充分時，可採用口服PEG電解質散或生理鹽水灌腸的方式進行補救（推薦強度：2；證據質量：D）。
研究顯示，便秘（OR＝3.6，95%CI：1.2~11.1）、首次排便時間大於1h（OR＝3.8，95%CI：1.1~12.1）和未能完全服完瀉藥（OR＝4.1，95%CI：1.2~14.3）是兒童腸道準備不充分的獨立危險因素，而慢性便秘和未完全服用瀉藥同樣也是成人腸道準備不充分的獨立危險因素。
在腸道準備不充分時的補救措施方面，有研究使用B日stol糞便性狀評分表（B日stolStoolFormScale，BSFS）對結腸鏡檢查兒童的解便性狀進行了階段性的評估。
檢查當日06∶00時查看最近1次解便的性狀，BSFS≤5分者加服PEG4000（20mLkg），檢查當日11∶00時查看末次解便的性狀，BSFS≤5分者取消當日結腸鏡檢查並延長腸道準備時間，BSFS=6分者予溫生理鹽水灌腸，BSFS=7分者不予溫生理鹽水灌腸，13∶00時行結腸鏡檢查，術中使用波ston腸道準備評分表記錄鏡下視野清晰度，結果顯示生理鹽水不灌腸與灌腸的腸道準備合格率之間無統計學差異。
而針對成人的研究顯示，與生理鹽水灌腸相比，在腸道準備不充分時（BBPS總分6分或3段結腸中任意一段評分2分）口服2LPEG進行補救後的結腸BBPS、腸道準備充分率和患者接受度均明顯較高，不良反應方面無統計學差異。
與1LPEG灌腸相比，口服2LPEG的右結腸與橫結腸準備充分率、BBPS明顯更高，但灌腸組的腸道準備延遲時間和不良反應發生總數少於口服組，患者滿意度明顯高於口服組。因此，對於腸道準備不充分的兒童，可採用口服PEG電解質散或生理鹽水灌腸的方式進行補救。
臨床問題8：兒童做腸道準備時是否需要應用祛泡劑？
推薦意見：推薦常規應用祛泡劑進行兒童腸道準備，目前常用的祛泡劑為西甲矽油和二甲矽油（推薦強度：1；證據質量：B）。
在腸鏡檢查過程中，黏膜附著的泡沫可影響對消化道黏膜及病灶的觀察。而目前常用於腸道準備的祛泡劑主要為西甲矽油（或二甲矽油），該藥由二甲基矽油及二氧化矽等成分組成，主要通過直接作用於氣泡表面，降低表面張力，使氣泡破裂釋放，最後通過腸道蠕動排出。
研究顯示，與單獨口服PEG相比，西甲矽油聯合PEG雖不能提高結腸鏡檢查盲腸插管率，但腹脹率顯著降低，並且西甲矽油聯用可以改善磷酸鈉鹽的腸道清潔效果和清腸藥物（磷酸鈉鹽、PEG、甘露醇、硫酸鎂）的祛泡效果，減輕患者檢查後的腹脹程度，增加患者檢查時的舒適程度。
針對兒童的研究結果顯示，西甲矽油聯合PEG可幫助患兒在經肛單氣囊小腸鏡檢查術前達到較為優質的腸道清潔效果，提高疾病確診率，降低不良反應及併發症發生率。
有隨機對照試驗對12h前清流質飲食、不同劑量PEG單用、西甲矽油單用、西甲矽油聯合PEG後兒童腸道準備的效果進行了探索，結果顯示PEG與西甲矽油聯用的腸道準備效果最優。
西甲矽油用藥劑量方面
低劑量（200mg）與高劑量西甲矽油（1200mg）在腸道準備效果和患者耐受性方面雖無統計學差異，但低劑量在插管時間、右結腸氣泡評分和費用方面凸顯出優勢。
西甲矽油用藥時機方面
與結腸鏡檢查當天05∶00時聯用西甲矽油相比，在結腸鏡檢查前一天17∶00時PEG-Asc與西甲矽油聯用可明顯改善腸道準備質量；與檢查前2h和6h服用二甲矽油相比，檢查前4h服用二甲矽油能更有效減少腸道內氣泡，並顯著提高患者對結腸鏡檢查的耐受度。