第500章 499入路選擇
第503章 499.入路選擇
直到19世紀下半葉，泌尿外科的進步依然很少，甚至遠不如解剖結構更複雜的腹腔手術。
後者擁有龐大的病人基礎，也有先驅比爾羅特，儘管手術成功率很低，但得益於腹腔更多樣且方便的手術入路選擇，術式卻在不斷推陳出新，也為後人優化創造了基礎。
相較下，泌尿系統處在後腹膜，涉及腎臟的外科治療屈指可數。
僅有的術式就是偶爾切開腎周膿腫和腎盂積膿，膀胱手術也只限於截石術和碎石術。
儘管這兩年卡維做過幾例膀胱腫瘤切除，但對比剖宮產和胃腸道手術來說，在保留膀胱功能的情況下剝離腫瘤還是過於複雜了。
最接近卡維水平的是一台去年普魯士報導的腎切除術，主刀是來自海德爾堡的一位叫西蒙的醫生。
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病人後腰能摸到不小的腫塊，加上長期血尿和腰部劇痛，西蒙判斷是腎癌。打開後腰發現腫瘤巨大，仔細剝離無果後，就連帶著腎臟和大半截輸尿管全部切除。
手術很成功，病人恢復得也不錯。
主刀的西蒙醫生第一時間就向卡維的外科學雜誌投稿，經過好幾次修改，歷時十個月，數十封書信往來，才成功登刊。
歷史上腎臟切除術是個不錯的創新。
後續有人想依據這台手術，做腎臟截石術，用於治療腎盂結石，可惜許多嘗試都以失敗告終。
直到十九世紀末，手術進一步規範，解剖結構逐漸清晰，這才加速了泌尿外科的發展。
如今有卡維珠玉在前，本該得到大肆宣揚的腎臟切除術沒能掀起多少浪花。手術本來就冷門，應用範圍小，難度也沒有高到讓人咋舌的程度，所以很快就淹沒在了其他手術的波濤中。
相比西蒙的曇花一現，反倒是當年在主宮醫院的居永更受外科學界的關注。
他帶著學生阿爾巴蘭，在卡維離開巴黎後，開始鑽研不少前列腺外科手術術式。
其中有卡維的建議，也有當年跑去維也納「進修」的莫西埃的一份功勞。
莫西埃在奧地利生活了兩年，繪製了大量膀胱前列腺手術的圖譜。其中最精良的部分就是埃德姆接受的膀胱癌切除術，也成了那兩人專攻前列腺研究的重要動力。
經過不懈努力，居永和阿爾巴蘭將歷史上由他們首創的會陰膀胱兩步切開前列腺增生根治術，提前了整整十一年。
在現代，手術已經不再是治療前列腺增生的絕對金標準了，內科服藥效果不差，也更輕鬆。即使做手術，開放手術也是下下策，各種經尿道就能完成的微創術式才是首選。
但在一百多年前，在沒有抗生素和先進技術的條件下，只要有機率做到完全根治，手術就是成功的。
當然，手術成功與否從來不是卡維外科雜誌的准入標準。
卡維要的不僅是創新，還要對技術做完善，做成能上教科書的業內標杆。
原本這一術式還要經過近20年的技術優化，不僅要減少術中出血，減輕術後感染，還要克服恢復慢的缺點。
和許多泌尿外科手術一樣，前列腺根治術真正成熟的時間也在十九世紀末。也只有真正成熟的根治術能極大緩解老年男性慢性前列腺增生的痛苦，避免長期使用導尿管的麻煩和感染風險。
但現在有了莫西埃帶來的圖譜和卡維本人的指導，手術成熟時間被急劇壓縮到了不足兩年，於今年年初收錄進卡維的外科雜誌中.
早在烏戈這台手術開始前，卡維就聊起了前列腺，對居永和阿爾巴蘭的手術創新精神讚賞有加。
貝格特起初還有些不耐煩：「我們是腎臟手術，你總是提前列腺幹嘛？」
「你再好好想想。」
貝格特當年見過這台手術的雛形，也上台幫過他們的忙，可惜最後做手術匯總和報告的時候他不在巴黎，沒能留下自己的名字。
當然能記得那麼清楚並不是因為這些，而是居永採用的是會陰膀胱雙切口，非常大膽。
雙側切口帶來的是雙倍的出血和感染機率，恢復速度也會變緩。但同時，雙側切口也意味著雙倍的術野，可以輕鬆剝離前列腺，也可以利用切口的便利，把人人都有的膀胱結石一起解決掉。
剛開始貝格特沒反應過來，隨著卡維越說越詳細，他終於意識到卡維的用意：
「你的意思是，我們現在和居永他們一樣，需要用一台手術解決兩個問題。」
「沒錯.」
卡維遲疑了片刻，還是想儘量嚴謹些：「雖然我對於他們將前列腺增生的病因歸結於膀胱結石的想法，持懷疑態度，但兩台手術的目的是想通的。」
烏戈創傷位置特殊，手術切口要比普通腎臟手術更長，儘可能擴大探查區域。
「切口要足夠長，那位置呢？」貝格特有些好奇。
「這就要問你了。」卡維心裡早就有了決定，「如果你們來主刀，會怎麼選？」
手術入路就是侵入人體的路徑，會遇到皮膚、筋膜、肌肉、血管和神經。哪些要避開，哪些切開，哪些無所謂，哪些到了術後又要進行縫合，都決定了術後併發症的發生風險和身體恢復速度。
入路選擇就和決定軍隊進攻路線一樣，看似不起眼，有時候就能決定整場手術的成敗。
貝格特在卡維身邊那麼久，很清楚手術入路的重要性，顯得很慎重，一邊清洗雙手，一邊思考著好幾種可能。
他需要將每個入路位置會遇到的解剖結構都在腦海里復現出來，反覆嘗試取捨後，才能得到想要的答案。
比起來，安東尼奧的水平就低了好幾個層次。
他對入路沒什麼概念，思路還是直來直往，只覺得找最近的位置做切口，結束就做縫合，一台手術就完成了。
他真正在意的，反而是洗手時所用的白色粉末。
其實剛才安德斯那台手術就已經用到了這些粉末，而且他能肯定不是卡維在雜誌上提到的苯酚。
但因為自己第一次上台做卡維的助手，心裡極度緊張。加之場面又太過混亂，他的注意力全在手術操作上，就算有疑問也沒機會開口。
現在手術早已經結束，有了空暇時間，安東尼奧明知道是用來消毒的溶液，還是裝糊塗地問道：「卡維醫生，這水怎麼有股怪味？」
和原有的外科歷史不同，苯酚占據的消毒地位在一開始就受到了衝擊。在過去的兩年時間裡，用漂白粉進行消毒早已經成了法奧外科醫生的共識。
所以卡維一時間沒反應過來：「哦，只是消毒水而已。」
「消毒？就是遏制術後切口腐爛的術前步驟？」安東尼奧有些詫異，特地俯身湊上去聞了聞，「這不是苯酚的氣味吧。」
「苯酚？」
眼看他就要把沾水的手指塞進嘴裡，卡維連忙阻攔道：「我們用的是漂白粉，不是苯酚。」
「那苯酚呢？我記得你雜誌上有說過用苯酚消毒.」
「那只是最初提出來的建議，關鍵是消毒的理念。苯酚有毒，我們很早就不用了。」卡維拿起毛刷，仔細刷著指甲縫，「漂白粉用量少，還比苯酚便宜，你可以在任何一家紡織廠里找到這個東西。」
「不用了？？？」
他向醫院要求了半年，足以左右手術成敗的苯酚，竟然已經是別人淘汰掉的產品了。這給他帶來的衝擊，遠比剛才細膩精彩的腸修補術還要大。
安東尼奧很疑惑：「術前消毒那麼重要，為什麼那麼多外科雜誌都沒有提過漂白粉呢？」
卡維將雙手浸入清水池裡，想了片刻：「也許已經是常識了吧。」
「.」
「不過你倒是提醒我了，常識不能局限在維也納和巴黎的外科圈子裡，需要更進一步傳播出去。」卡維擦乾手，向手術台走去，「怎麼樣，手術入路選好了嗎？」
貝格特就站在他身邊，從漂白水、毛刷、清水浸泡一步步跟著消毒：「再讓我想想。」
「你呢？」
安東尼奧有些懵，也不知道是因為漂白粉還是因為這個提問：「我，我沒做過腎臟手術，對入路不了解。」
「這和做沒做過沒多大關係吧，我也沒做過。」卡維連連解釋道，「手術的底層邏輯是一樣的，你完全可以從其他手術里汲取一些靈感嘛。」
安東尼奧的水平也就到此為止了，實際上，他對腎臟的了解很少。
本來西班牙就是個落魄了兩百年的國家，外科教學水平比其他歐洲大國差了一截，這是誰都無法改變的東西。
畢業後，想要維持解剖訓練本的強度本來就不容易，安東尼奧還很「挑食」。他做的訓練很有針對性，主攻胃腸道，等訓練結束後，屍體也已經腐爛得差不多了。
就算心血來潮去解剖泌尿系統，他也會因為手術量的差距，止步於膀胱，幾乎不向上涉及腎臟。
其實，這麼做就是在維持取石截石術的手感，誰讓膀胱結石的病人實在太多了呢。
安東尼奧對腎臟的解剖認知就已經夠差了，入路選擇更不會去考慮，也沒時間在這點時間裡做出判斷。
和千千萬萬其他外科醫生一樣，他關心的還是手術過程，術前術後都只是附帶內容。
但看著卡維殷切的眼神，安東尼奧實在沒法拒絕：「直接做旁正中線吧，或者正中切口也行，就和剛才處理安德斯的內出血一樣。」
卡維若有所思：「這樣會先碰到胃腸道，然後才能進入後腹膜，步驟複雜。」
「但術野暴露起來卻很容易，不會碰到煩人的肋骨，病人臥床姿勢也是最穩定的。」安東尼奧一一解釋道，「更何況，我們還不能完全認定其他臟器是完好的。」
好歹是幹了那麼多年外科的主任，該有的經驗一點不差。
可惜理念還處在十九世紀中期，並沒有和發展大提速的法奧外科水平接軌。
「你覺得呢？」
貝格特搖搖頭：「腎臟的入路選擇很多，就像安東尼奧說的那樣，前側入路有很多優點，術野廣，能看到許多大血管。可缺點也很明顯，入路位置和創傷位置距離過遠，胸腔不易操作，術後還有產生腸粘連的風險。」
腸粘連？
腸粘連是什麼東西？
安東尼奧又聽到了一個從沒見過的專業名詞，剛要問，貝格特就已經聊到了自己的看法：「我選擇後側入路。」
「後側.」卡維穿戴整齊，給自己系上圍裙，走到手術台旁問道，「為什麼？」
「可以在輕鬆暴露腎盂和上段輸尿管的同時，又沒有前側入路的各種麻煩。」
貝格特也跟著擦手換衣：「西蒙那台腎臟切除手術似乎用的就是後側腰部切口，選擇筋膜入路，避開了很多重要肌肉，術後併發症特別少，恢復也很快。
聽說那個病人兩個多星期就能出院，也不知道現在怎麼樣了。」
「活得好好的。」卡維回道。
「這你也知道？」
「西蒙來信時不小心問了一句。」卡維收回話題，「回到入路上來，你的想法還不錯。」
貝格特知道自己不是正確答案：「看來你的想法不一樣。」
「我更傾向於側方入路。」卡維用手指著烏戈的肋骨，「這裡離腎臟更近，能第一時間發現腎臟位置，也就能第一時間判斷出膈疝的診斷是否正確。」
「確實離腎臟更近，但離損傷的腎盂卻最遠！」
貝格特覺得不妥：「肋骨間隙切口術野極其有限，修補起來也很困難。再說了，肋骨間隙還有豐富的神經和血管走行，術中難免會有損傷。」
「不錯，確實有很多風險。」卡維大方地承認了，「所以我的入路不是普通的側方入路，而是做一定的延長」
說罷，他已經戴好手套，讓他們幫忙將烏戈推到側臥位，用墊子做簡單的姿勢固定。然後拿起一把止血鉗，鉗口沿著肋骨間隙一路向前，來到前側腹部。
「做胸腹聯合切口。」卡維相當自信，「如果胸腔內有其他情況，還可以繼續向背側擴大切口範圍。」