457.周五黃昏
祁鏡對病人家屬選擇如何治療孩子的膽道閉鎖沒興趣。思兔sto55.com
現在針對肝膽的診斷明確，連閉鎖分型都確定了，治療方法就只有手術。說來說去，無非就是哪家醫院手術的問題，實在沒什麼好多討論的。
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之前他也只是遵從自己獲得的知識，對這位外科醫生提出合理的疑問罷了。讓一個從沒做過腹腔鏡的手術團隊直接上手，實在強人所難了。最後如何選擇，那也是家屬的事兒，他不會多浪費口水。
不過如果是聊會厭炎，他還是很有興趣的。
當然在聊之前，有件事兒祁鏡想先明確一下：「你認識我？」
羅怡楠之前沒覺得有什麼，兩人畢竟已經一年多沒見面，上次見的時候還是在飛機上，人多地兒少，前後交流不超過10句話，相處時間也就半個小時而已。
她記起這個名字完全是因為這張笑臉。
當初，這傢伙就是面帶著同一款微笑診斷的BICE（嬰幼兒輕度腹瀉伴良性驚厥）。看上去雲淡風輕，但對她這位兒科醫生的打擊是毀滅性的。
這就和一個常年全年級第一的優等生，在學校受足了吹捧，被推薦去了全國比賽。原本她自信心爆棚，覺得衝過預賽在淘汰賽里拿個名次沒什麼大問題。但這時卻忽然天降了一位連續幾年蟬聯的第一名，捏她就和捏死個螞蟻一樣，幾乎等同於降維打擊。
雖說當時情況沒她想的那麼誇張，祁鏡對兒科的了解也幾乎是點狀分布，不夠系統。但他的診斷思路非常清晰，臨場表現出的壓制力卻是實實在在的，也在羅怡楠腦海里留下了深刻的印象。
這種印象在之後小半年裡一直都是困擾她的夢魘，就算一門心思熬夜看書和連續高強度工作都沒法徹底擺脫。
一直到最近升任了主治，接過了重監室的大旗，她這才撿回了些自信。
灰溜溜地從全國大賽逃回來，不停地質疑自己的能力，不停反思。結果等了一次全年級大考，一發成績單，忽然發現其實自己還是蠻強的。
可在見到祁鏡後，被藏在腦海深處的那種感覺又回來了。
羅怡楠長吐一口濁氣，苦笑了兩聲說道：「去年一起去西雅圖的飛機上，那例BICE，想起來了麼？」
「哦哦，BICE......」
祁鏡擅長記病，不擅長記人，往往需要靠一些疾病來聯想起相關的人名來。
BICE本來臨床病例和論文報導就少，一聽縮寫就讓他馬上想起了那個叫浩浩的孩子和那對年輕夫妻。當然還有紀清那本歷經坎坷的執業證書，差一點就成了向家屬科普驚厥處理的犧牲品。
至於面前這位，emmmm......
他回看了羅怡楠兩眼，就是個平時常見的普通女醫生形象，唯一留下點印象的就是那副金絲邊眼鏡。當時臨時擺開的診斷小桌上確實有一副金絲邊眼鏡，但是是誰的呢？
其實除了他自己和紀清以外，祁鏡就記著童淼，其他一個都沒記住，就連三院神經內科主治王珂也一併給忘了。
兒科的女醫生，我應該有印象才對啊......
話說她當時在場嗎？我怎麼記不起來了呢？記人還真不是我的強項啊......
算了，既然記不起來，那就沒必要強求，祁鏡坦然一笑：「哦~原來是你啊，有印象有印象。」
這種稍作思索然後突然認出對方的過程被祁鏡演得非常到位，可終究沒能敵過女人的直覺。羅怡楠看他的反應就覺得奇怪，連連皺起了眉頭：「你壓根就不記得我吧。」
「哪兒有。」祁鏡連忙視線下移看了看她的工作牌，「羅怡楠主治嘛，兒中心急診里年青一代的頭把交椅。」
「算了，這些都不重要，有這閒工夫還是說回孩子的會厭炎吧。」
外科情況暫時定了，接下來的重擔全壓在了羅怡楠的身上。畢竟先天性膽道閉鎖生存時間有限，得儘快手術才行。現在能不能手術全看急診能不能壓住感染，一旦壓不住，孩子可能連重監室的門都出不去。
羅怡楠很想知道祁鏡對這個喉頭水腫是如何判斷的，而孩子的父母自然也迫切地想要知道答案。
對於家屬來說，過程不重要，重要的是結果。
但對羅怡楠這樣的兒醫精英來說，結果只是結果，診斷的過程才是她想要的：「你說是慢性會厭炎？病人只出現了兩次呼吸困難，而且間隔時間非常近，這樣能算慢性？最多打一個急性反覆發作吧」
「你可不能只看一個呼吸困難。」祁鏡糾正道，「對於這個孩子，病程得從一星期前的感染算起，如果算上呼吸道的症狀，時間跨度就長了。」
「會厭炎指的就是炎症+水腫，呼吸道症狀不能算在內。」
「你要知道孩子兩肺是乾淨的，問題就出在咽喉，是咽喉本身的刺激導致了咳嗽。」祁鏡再次糾正道，「說不定從一開始她的會厭就有了炎症，也出現了水腫。」
「臨床下判斷需要證據。」羅怡楠聞到，「有依據嗎？」
「沒有。」祁鏡直接搖頭。
「沒依據怎麼下判斷？」羅怡楠掃了眼身旁的年輕夫妻。
「猜咯。」祁鏡絲毫沒有負擔，「感染這種東西想快斷就得靠猜，除非慢慢等培養結果。怎麼選，你看著辦了。」
祁鏡的理由雖然有些玄，但確實能說通。
羅怡楠聽後就覺得自己被分成了兩半，一半理性表示認同，另一半感性則強烈反對。最後混搭在一起後，就呈現出了持保留意見的樣子。
也許是出於自己沒認出對方身份的一種補償，祁鏡這次顯得相當有耐心：「說是慢性會厭炎，但其實症狀可以做拆解，分為會厭部慢性炎症和水腫兩部分，想想它們的病因有哪幾種？」
「哪幾種......」
會厭部的慢性炎症其實是個非常偏的概念，平時臨床遇到的就很少，更多的還是急性會厭炎。不過羅怡楠之所以能坐穩重監室主管醫生的位子，還是有些本事的。
「慢性感染、血管神經性水腫、淋巴瘤、肉芽腫病、過敏......」
一口氣說了五個，讓祁鏡非常驚訝，單論理論實力她一點都不比紀清差：「不錯不錯，能直接說出五個，是啃了不少書，還是真遇到過這些病人？」
羅怡楠看他依然鎮定就知道自己肯定說少了：「是不是還有別的？」
「另外兩個和這個女嬰沒關係，咱們要看的就是一個慢性感染......」
祁鏡想按著自己思路往下細說，可惜對方根本不領情，死磕在鑑別診斷上不鬆口：「快說，是不是還有別的？」
「有是有，只不過......」
祁鏡見她那副要吃了自己的樣子，嘆了口氣：「真是怕了你們女人了，慢性會厭部感染伴水腫，除了你說的五個原因還有膠原性疾病和喉部的澱粉樣變性。」
前一個是遺傳病，後一個是個連病因都沒法明確的代謝性疾病，確實和女嬰八竿子打不著。羅怡楠非要爭個明白，可惜結果不太好：MD又輸了！
「你還好麼？」祁鏡看著她咬牙切齒的模樣，問道。
「沒事兒。」羅怡楠比起一年多以前成熟得多，只是輕輕咬了咬嘴唇沒再說什麼，「孩子畢竟是早產兒，白細胞我看了，17、18的樣子也不算很高。倒是中粒占比升到了81%，有點誇張。」（1）
「所以說一定是種感染，慢性感染。」
「中粒高的就是細菌感染，可這範圍也太大了。」
祁鏡還想繼續往下說，還是被李陽雨攔了下來：「祁哥，人送到了，咱們還是快走吧，今天事兒還多著呢。」
想到老總一早發怒的模樣，祁鏡不敢怠慢，連忙從上衣口袋裡拿出一張疊成小方塊的單據，遞到了羅怡楠的面前：「簽個字吧。」
「簽什麼字？」
「轉院接送單啊。」祁鏡指著自己的制服，「我可是急救中心濱江分站的跟車醫生，怎麼也得先把本職工作做好吧？」
羅怡楠這才反應過來：「哦，我簽，不過之後的鑑別診斷怎麼辦？」
「這就是你考慮的問題了。」
祁鏡的急救小組撤了，女嬰直接入住了急診重監室，羅怡楠則回到了診療室寫孩子的新病歷。
她就坐在辦公桌邊，看著被自己打上了問號的「急性會厭炎」，腦子裡想到的都是祁鏡那張欠抽的臉，心裡擠滿了疙瘩，就像被一張氣泡膜裹住了一樣：
「就說慢性感染，你倒是說清楚是哪種慢性感染啊！！」
輕聲的埋怨並沒有得到什麼回應，她猶豫了好一會兒，又把女嬰的病歷重新捋了一遍，這才不甘心地在這五個字上劃上兩條橫線，改寫成了慢性會厭部炎症伴水腫。
「慢性細菌感染......」
羅怡楠傳染學實力一般，能想到的就那兩類菌，一個需要做培養，而另一個則有超敏反應實驗：「來來，把這兩個單子送給家屬，儘快做。」
「羅老師，市西好像已經做過培養了，我們還要做嗎？」
「必須做，在這個女嬰身上不能出現意外。至於另一個實驗，恐怕市西沒想到過。」
......
其實祁鏡所在的濱江區急救中心一般不會插手市西市北的急救和轉院，如果插手了，一般最可能的直接原因就是人手不足。
這次的問題就出在市西三院分站的急救醫生身上。
他因為送車和急救單的一些事兒，和三院的急診醫生吵了起來，進而影響到了身邊家屬的情緒。這種跨科室吵架往往沒什麼好處，徒增麻煩而已。現在捲入了家屬，連老總都給驚動了。
三方大混戰後，後續的工作只能讓其他分站空閒的急救車來做。
「給個急救單，然後拿床走人就行了，怎麼吵起來了？」祁鏡坐在後車廂有些不解。
「我也不是很了解裡面的細節。」李陽雨說道，「不過市西一個朋友和我說是我們急救醫生診斷沒下好，三院急診那朋友也耿直，嘲諷了幾句，估計話挺狠的，我們這兒的兄弟直接就毛了！」
院前急救手裡的資源不足，更多是應對緊急情況的急救而不是診斷，所以有時候通報結果和最終結果不符。
病人人在家的時候還是清醒的，可剛上急救車沒多久就有點意識模糊了，有說胸口痛難受。加上家屬說患者既往是有高血壓、高血脂病史，急救醫生就覺得很像心梗。
「當時血壓多少？」
「80/40。」
「那麼低？」
「考慮大面積梗死，心搏出量降低。」
「這樣的理解倒也可以。」祁鏡沒反駁，而是幫著解釋道，「這樣的血壓沒辦法為他的大腦供血，一旦大腦供血減少，就會昏迷，和之前說的人神志不清相呼應了。」
可問題就出在血壓降低的原因上，是心源性的還是別的原因？
判斷心梗最好的辦法就是心電圖加心肌酶譜。
「路上心電監護沒看出心臟問題。」李陽雨說道，「不過那機器測不出很正常。」
「看來到了醫院心電圖也沒看到什麼特殊的心梗圖形吧？」
「嗯，沒看到。」
「三院急診醫生不至於因為一張心電圖去噴人。」祁鏡猜道，「難道心肌酶譜也是正常的？」（2）
「嗯，心肌酶譜也沒問題。」
「呵。」祁鏡一聽就明白了問題在哪兒，「急腹症，估計那人一上手沒做腹部查體，看著像心梗就先送去醫院再說。這事兒臨床上不少見，確實很坑人。」
「病人說胸痛，這沒法怪咱的兄弟吧。」
李陽雨有些憋屈，實在是能拿來做診斷的辦法太少了。
這其實就是祁鏡一直找急救中心老總要急救案例討論會的原因，增強院前急救判斷的準確性能極大提升病人入院後的診治效率。
「是不是有問題，自然有人會去查。我能做的就是幫著丹陽急救的院前醫生，不斷磨練他們的業務水平。」
祁鏡拿出手機翻到了老總的電話號碼。
「你該不會是要......他老人家現在還在氣頭上呢，你別衝動啊。」
「不管了，現在機會難得，萬一事兒過了，再去找他不一定有用。」