564.必要性
謝元哲，丹陽大學醫學院七年制碩士二年級生。思兔sto55.com導師是丹陽第五人民醫院消化科副主任的馮珂，畢業論文緊跟馮珂的專精研究方向，寫的消化內鏡。
很早以前他就聽說過祁鏡，知道他過人的內科功底，也知道他的診斷部，只是因為工作學習的關係，一直沒能有什麼交集。湊巧，就在謝元哲邁進研究生最後一年學習的時候，祁鏡突然在丹大醫學院公告欄里貼了張告示：醫療中心診斷部收應屆畢業生。
五院在市北，但丹大醫學院卻在市西，離醫療中心倒是不遠。
這對他來說簡直就是天大的好消息，為此還特地改了自己的實驗時間，瘋狂複習了一遍內科和診斷學。
然而結果並不盡如人意，雖然過了紀清的第一輪篩選，但卻止步在了第二輪的病例分析上。
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其實當天少了祁鏡病例討論會的預熱，這場招聘會的人氣並不算高，參加招聘的人數也很有限。謝元哲本以為自己勝券在握，結果沒想到對方壓根就沒把他當回事兒。
在紀清宣布病例分析沒人合格後，謝元哲的夢算是徹底破滅了。
聽到病例分析的答案後，他也知道自己與祁鏡設立的標準有差距，沒能錄取確實是自己實力不足。因為在謝元哲看來，這病例就不是醫學生能解決的，難度已經到了主治水平。
所以在得知了祁鏡錄用了兩位丹醫大應屆畢業生後，他心裡頓時產生了疑問。
丹醫大真的比丹大醫學院強？
丹醫大真的有能符合祁鏡要求的學生麼？
他不信！
謝元哲本就是個非常自負的人，同級的學生里也是成績頂尖的那一類。他承認祁鏡的要求很高，但他不承認丹醫大里有人能達到這個高度。
一旦疑惑的種子種下了，就只能看著這顆種子慢慢生根發芽，想要再把它從土裡挖出來就會變得非常困難。
既然自己已經失去了進入診斷部的機會，那會不會得罪祁鏡，會不會得罪丹醫大，就顯得不那麼重要了。謝元哲自認不是一個輸不起的人，他只想要一個真相，整個招聘過程里到底有沒有偏袒丹醫大的地方？
偏袒要從兩方面來看。
一就是各自病例題目的難度，這點他已經得到了答案，祁鏡給的難度非常高，他確實能力不足。
二就是丹醫大需要有人能滿足這個要求。
在這點上謝元哲剛開始不知道怎麼去驗證，畢竟參會那麼多人，他沒法一個個去問去了解。所以他只能在會場上拉仇恨，希望能激起一些能人的競爭意識，滿足一下自己的好奇心。
不過現在事兒有了進一步的發展，謝元哲忽然發現不需要搞那麼複雜，祁鏡已經把答案拍在了他的臉上。
答案就是坐在第一排右數第三個座位的一位姑娘，看上去年紀和自己差不多，樣貌、身材都是一等一的好。而在這些外在因素下的，是個讓謝元哲有些震驚的靈魂。
其實作為一名消化科碩士生，對T管的了解，不該比一位甲乳外科的碩士差才對。但事實擺在他面前，由不得他不信，姑娘輕輕鬆鬆兩句話的功夫就把他甩在了身後。
曹綺雯是純正的普外出身，當初攻讀的是比較邊緣的甲乳。
普外那麼多科室之間有著千絲萬縷的聯繫，普外碩士把普外科幾大科室全輪轉一遍再正常不過了。更何況普外的急診也不沒法往下細分科室，平時人手不夠上肝膽外科手術也是常有的事兒。
再加上她是外科女碩，又一直堅持走外科道路，在外科上花費的心力不比任何人少。
對於T管，曹綺雯或許沒怎麼碰過，但見的次數非常多，太熟悉了。
「術後兩周才拔除T管的主要原因，是因為人體內形成包繞T管的竇道起碼需要兩周左右的時間。」
曹綺雯給人的感覺和謝元哲完全不同，回答問題沒有絲毫的感情色彩，活脫脫一個答題機器：「形成竇道後，拔除T管留下的膽總管缺口就會被引向體表，膽汁就不會流進腹腔產生腹膜炎。」（1）
「這就是住院醫的水平了，需要了解放置T管的機制。」
祁鏡點頭看向了坐在稍後些位置的謝元哲，然後繼續說道：「到了主治，就需要更多地去考慮細緻化操作，考慮如何降低拔管的副作用。改變T管的交叉處造型，讓拔管時更方便，也不容易損傷到膽總管的切口。拔管前不僅僅要做造影，還需要夾管1-2天做檢查，以保證膽總管的絕對通暢，等等。」
謝元哲不知道處理T管的這些細節，台下除非是真的在肝膽外做了有些年頭的醫生，否則也沒法了解得那麼詳細。
真的能把祁鏡說的這些當成普通知識來看待的，也就幾位主任級的大佬，包括站在講台邊的熊博。在肝膽外工作了十年，T管是老相識了，對於如何去運用這根T管也有很深的理解。
在處理膽管結石或者膽管炎導致的梗阻時，T管就是神，基本能保證一根見效。
但請神容易送神難，拔除永遠比放置要麻煩得多，防止最後收尾時功虧一簣，醫生們要考慮的因素也更多。包括了病人的年齡、身體條件、手術開腹還是微創、膽總管本身的粗細、膽總管有無硬化趨勢等等。
祁鏡實力不俗，從醫學會對他的信任就可見一斑，能知道拔除T管前還要做閉管就已經超過了絕大多數內科醫生。他甚至還知道為了拔管減少膽總管損傷，在T管交叉處上減出緩衝區域。
這是只有真正上過手術台的外科一助，才有機會從主刀手裡學來的技巧。
而技巧之所以為技巧，是因為這些東西一般只存在於手術過程的細節中，是不會寫進教科書的，也很少被那些醫生掛在嘴邊。而一個內科醫生想要知道這些，得完整且仔細地看完手術的所有流程，並找到過程中不能理解的地方，然後還得專程找到專業對口的外科醫生詢問。
難倒是不難，但能有幾個內科醫生會去看外科手術？
反正熊博自己是肯定不會浪費寶貴的手術時間，去學什麼內科治療流程的。兩者本來理念就不同，就算要學跨科知識，那也得是自己所學大成之後的事兒了。
然而讓他覺得奇怪的還不止這個。
祁鏡剛才只說了住院和主治的，那副高主任該能考慮到哪一層呢？
說實話，他這個副高能想到的也就這些罷了，最多再考慮下竇道產生後病人腹腔的黏連問題。
除了這些還有什麼？
熊博的好奇心讓他暫時忘記了，自己還是個站在講台前等待問話的人：「祁醫生，你難道覺得對T管還有什麼更深入的了解嗎？」
「那就是主任級的了，看的不僅僅是當前情況。」祁鏡說道，「比如要考慮到T管竇道產生的腸粘連，還要想到不同材質的T管對竇道生成的影響，這種影響可以直接決定拔出T管的時間判斷。」
前者熊博有想過，因為他之前就遇到過因為拔了t管後腸粘連導致的腸梗阻，處理起來非常麻煩。
但後者......
材料？
熊博從沒想過T管材料也會影響竇道生成速度，在他眼裡，T管晚拔總比早拔來的好。更何況現在微創手術越來越多，竇道生成往往需要一個月以上的時間，所以病人術後大都需要回家自行修養，等時間差不多了才回醫院拔掉T管。
「祁醫生，材料影響體內竇道形成速度？」
「嗯。」祁鏡點頭說道，「老T管用的是橡膠，竇道生成時間短，可新T管用的矽膠，竇道生成時間就要長許多。在微創使用率還不高的時候，T管改變材質帶來的影響還是挺大的。有不少醫生還照著教科書上寫的術後2周拔除，結果竇道還沒長好，弄成了腹膜炎，吃了不少虧。」
熊博有些沒想到，自己國外做慣了微創手術反倒出現了反效果。
沒有在國內經歷過那段時間，所以從來沒想過T管材料的疊代會帶來這種後果。想想現在老主任一直強調T管儘量晚拔，恐怕就是因為這個原因吧。
「熊老師，不好意思，話題被這小子帶偏了。」祁鏡又道了聲歉，「咱們還是回到正題上吧。」
熊博心裡一緊，連忙解釋道：「當初確實是實習生沒分辨出T管和引流管，最後導致了誤拔。我當初因為剛下手術，人有點累，看實習生臉熟就覺得不會出錯，所以沒跟著一起去。」
說到這兒，他嘆了口氣：「錯在我。」
非常深刻的反省，一位副高能在眾多學生面前承認錯誤，本身就需要勇氣。
但這種勇氣在祁鏡眼裡就顯得有些投巧了。
先把主因歸結在實習生的誤拔上，然後再說明一遍自己剛手術完身體不適，進一步降低了罪惡感。然後，再說是自己沒有履行本不該是自己擔任的帶教責任。
直到這些條件鋪陳完，最後再說是自己錯了。
這種基於語言誤導來減輕自身錯誤的說法，也太狡猾了吧。
祁鏡笑了笑，對他的解釋嗤之以鼻：「熊老師，當時周圍除了實習生之外就沒別的醫生了麼？我記得還是有一位的吧，你的碩士，剛跟你一起下的手術台。」
熊博點點頭，沒有否認。
「既然是你的病人，那讓這位研究生去拔引流管是不是更好些呢。」
「那時候他手裡還有其他病人要處理。」這是之前做鑑定時就問過他的話，所以熊博回答起來沒什麼難度，「而且拔除引流管就是實習生要學的內容，最最基本的操作。如果這都做不好......」
面對台下那麼多醫學生，熊博並沒有把話說透，而是嘆了口氣，繼續解釋道：「確實是我們沒處理好，臨床教學沒能跟上。而且教學教學，我們教了的同時也得確保學生學會了。最關鍵的還在於，我們沒有做到放手不放眼，確實是疏忽了。」
不得不說，祁鏡的幾次病例討論上，當事人都沒有這麼好的態度。
按理說，熊博能認錯到這個程度已經非常不錯了。不僅給在座學生們樹立了一個反面教材，也給足了祁鏡的面子，沒有拿自己副高的職稱來壓他。
但祁鏡依然沒有放他下台的意思，反而提出了一種全新的看法：「熊老師，實習生錯了就是錯了，你沒必要給他做擋箭牌。如果換做是我，在帶教教授過T管引流管區別的情況下還拔錯管子，恐怕就不用畢業了。」
「你覺得是實習生的問題？」事發到現在已經四年了，熊博還是第一次聽到這種觀點。
「沒區分開T管，自然是他錯。」祁鏡說到這兒，忽然話鋒一轉，「但是『沒區分開T管』這件事兒，並不一定會產生『拔出T管』的事實。」
祁鏡說的很繞，那些學生沒聽明白，熊博也只聽出個大概：「祁醫生，你什麼意思？」
「意思很簡單。」祁鏡說道，「實習生拔掉T管這件事兒，他要負責，手術主刀和一助也得負責。」
「我知道，是我們科室對實習生監管不力，我作為副高當然要負責。」熊博還是回到了原來的問題上，並且按照之前想好的，把責任一步步推給制度，「其實當初醫療鑑定後就給我定了性，其實這個病例完全沒必要再拿出來說一遍。」
祁鏡聽著他的說辭，邊聽邊搖頭：「不不，熊老師，我這兒從不談制度問題，畢竟這種事兒不是我們能改的。現在既然讓你上台，那就意味著，老師在處理那個病人上有問題。」
「我有問題？」
熊博這才明白祁鏡在說什麼：「你是說我在診治過程中出了差錯？」
「對。」
「別開玩笑了......」
「我沒開玩笑。」祁鏡頓了頓，繼續說道，「當時誤拔T管的是個女生吧。」
「對，一個女生。」
祁鏡終於又把視線放回到了手裡的材料上：「老師，拔T管的時候是會遇到阻力的吧。如果我沒記錯的話，把T管放進膽總管之後，必須要用縫線做固定。一般來說縫線固定會做的鬆緊適宜，在保證不滑脫的基礎上，又能做到拔管不會太緊。」
熊博聽了這些，臉色慢慢變了。
他終於知道了祁鏡在說的到底是什麼......