第一千一百一十四章 術中三問
華國的普外系的脈絡是清晰的，為什麼在現代醫學中，非要強調這脈絡。好像有點古代一樣。
這裡就牽扯到一個問題，但凡能自學的，不是超級的難，就是很簡單。
很是矛盾的說法，但事實就是這麼一個道理。
自學偏方的有，但自學普外的幾乎沒有。而普外這種，說難不難，說簡單不簡單，要基礎知識，要領路人帶進門的學科，自學的幾乎沒有。
這一點，不說特別高端的，就說最簡單的，你去外科和內科看一看，外科年輕醫生對上級醫生的態度，明顯就比內科醫生對上級醫生的態度好！
所以華國普外，要真的分脈絡，大概可以劃分出裘老爺子和曾九憲老爺子兩支。
其他老爺子也有，但影響力就有點小了。
不是說不如這兩位老爺子，而是原因很多。
有的老爺子，技術到位了，但早早就去世了。有的老爺子，手上的活厲害，但沒帶出同樣出色的開門弟子。
而南裘北曾就是技術到位，影響力巨大，還能長壽的代表了。
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尤其是在學術遺產的可見度上，裘是更上一層樓。
比如黃家駟外科學這本書，華國自己弄的書裡面，和這本書能打的幾乎沒有。
就算是沈克非，沈大爺當年的弄的書也差點意思，因為沈大爺的書偏操作，一針一線的告訴你，如果華國繼續窮下去，繼續沒落下去，就像是晚清那樣。
那麼沈大爺的書肯定比黃家駟外科學厲害，因為這玩意能照貓畫虎的關鍵時刻救命，因為他告訴你怎麼做。
但華國自強以後，這書的意義就沒有那麼大了，因為黃家駟這邊走的是為什麼這麼做，曾憲九、吳階平、裘法祖、吳孟超，把解剖邏輯、病理生理、決策思路一層層打開，偏向外科思維！
這就是華國普外的大概脈絡。
所以早些年醫療院士中，普外出的院士最多，雖然山頭多，但大家根底里幾乎都是有淵源的。
但骨科不一樣。
骨科這邊有點什麼味道呢，大概就是：群星無統攝！
比如水潭子的延續，水潭子的院長，當年就是中庸的骨科主任，調入水潭子後，這才有了水潭子一騎絕塵。
南邊這邊弄出了亞洲最大骨庫。
所以普外是一棵樹長三代，看得清主幹，骨科則是一片林各有大王，看不清誰代表整片林。
但張凡不一樣。
骨科的大佬各有偏重，有搞脊柱的，有搞關節的，有搞腫瘤的，張凡這邊很好，什麼都能搞，而且尼瑪搞的誰都服氣。
而且張凡會做人，和大佬們都有點香火，雖然大家嘴上不說，但心裡還是認可張凡的。
就算張凡去水潭子，老趙那邊對張凡還是相當敬重的。
也就這幾年張凡發展的太厲害，不然早些年，老趙見到張凡，一直頗為可惜的說一句：你咋跟了盧老頭呢，怪可惜的！
手術開始。
張凡站在病人背後，沒有急著下刀。
「第一個問題。」
張凡忽然說道。
涉外的三個年輕人同時一激靈。
「為什麼我們不沿用全部舊切口？」
負責協助的年輕醫生立刻回答：「舊切口區域瘢痕嚴重，全程切開會增加暴露創傷。而且上端需要保留正常組織層次，為新的固定和軟組織覆蓋提供條件。」
張凡點頭。
「還有一點。手術切口不是越大越好，也不是越小越好。你必須給後面每一步留出空間。暴露不夠，器械角度受限；暴露過大，失血和軟組織損傷又上去。
「外科最麻煩的就是，永遠沒有絕對正確。只有在風險里找相對合適。」
說完，張凡下刀。
皮膚切開，皮下分離，筋膜逐步顯露。
剛開始，幾個年輕人還能看懂。
可越往深部走，瘢痕組織越厚，術野越亂。
尤其到了既往手術區域，原本清晰的解剖層次幾乎消失。
「吸引器別往裡面杵。」
張凡說了一句。
年輕醫生趕緊把吸引器往回收。
「你現在以為自己在吸血，萬一你碰到的是硬膜怎麼辦？」
「對不起，張院。」
「記住就行。二次手術裡面，最不能相信的就是顏色。白的不一定是筋膜，紅的不一定是肌肉，黑的不一定就是舊血。
「你得先找標誌，再找層次。」
「什麼標誌？」
「正常骨面、關節突殘留、舊內固定。」
張凡用剝離器輕輕挑開一部分瘢痕，這種知識只能手把手地教，或者你有大量的二次手術讓你練手，可哪裡有這麼大量的二次手術呢？
「看見了嗎？正常組織有正常組織的彈性。瘢痕很硬，骨頭更硬，金屬是另外一種感覺。手裡要有感覺，眼睛也要有判斷。」
觀摩室里，畫面已經同步直播。
真正會做二次翻修的專家，從張凡第一步剝離開始，就已經不怎麼說話了。
一個老主任低聲道：「他這個進路選得好。」
「嗯，沒有直接扎進瘢痕中央。」
「現在很多年輕人一上來就想把術野打開。打開是打開了，最後發現硬膜也打開了。」
旁邊一個副主任聽得頭皮發麻。
他以前也看過二次脊柱手術。
可總覺得手術台上的主刀，好像就是拿著器械在血和瘢痕里找路。
今天看張凡做，才發現不是。
張凡像是提前知道路在哪裡。
不是說他真能透視。
而是他每向前走一步，都有一個依據。
舊內固定逐漸顯露出來。
斷裂的連接棒卡在瘢痕里，周圍還有鬆動螺釘形成的骨缺損。
張凡沒有立刻拆。
「第二個問題。」
張凡說道。
「為什麼不先把舊系統全部取掉？」
對側的年輕醫生回答得稍微慢了一點。
「因為舊系統雖然失效，但還提供部分穩定。先建立新的固定錨點，再逐步拆除，可以避免脊柱突然失穩。」
「對。」
張凡說道。
「做翻修手術，不要一看見舊東西就嫌棄。舊東西有舊東西的用處。病人現在的脊柱已經很脆弱了，你把它全拆掉，再想重建，就相當於把橋先炸了，然後站在河邊研究怎麼過河。」
幾個年輕人都記住了。
接下來，是重新建立固定點。
導航設備啟動。
透視確認。
張凡先處理下端。
「為什麼先做下端？」
「因為下端是整個構建的基礎。」年輕醫生回答。
「再說具體一點。」
「下端骨質條件相對更好，固定基礎穩定以後，後續矯正力量才有地方傳遞。」
張凡點頭。
「對。脊柱矯形不是在空中比劃。你所有的力量，最後都得有落腳點。下端錨定不穩，後面做得越漂亮，失敗得越快。」
第一顆螺釘置入。
張凡的動作很穩。
探針、測深、攻絲、再次探查、置釘。
每一步都不花哨。
甚至在外行看起來，有點慢。
可觀摩室里的幾個頂級專家，眼神越來越認真。
「他沒有完全跟著導航走。」
「嗯，他是在用導航確認，不是在讓導航替他做手術。」
「現在年輕人最大的問題就是這個。機器顯示綠燈，就覺得天下太平。」
「機器有誤差，人也有誤差。最後還是得醫生負責。」
張凡打到一顆旋轉嚴重椎體的螺釘時，停了下來。
導航圖像看著沒問題。
可他手裡的探針卻沒有繼續。
「這裡不對。」
張凡說道。
涉外醫院的年輕醫生有些不理解。
「張院，導航顯示釘道安全。」
「它顯示安全，不代表就一定安全。」
張凡重新看了一眼術中圖像。
「這個椎體旋轉太重，參考架又經過了長時間操作，可能有微小偏移。再往前一點，內側壁風險增加。」
說完，他調整角度，重新建立釘道。
最後透視結果顯示，位置正好。
三個年輕人都沒說話。
他們第一次清楚地意識到，設備不是神。
真正的神，至少在手術室里，永遠是那個拿著器械的人。
新固定點逐漸完成。
張凡開始分階段拆除舊系統。
斷裂連接棒取出的瞬間，術野深部有輕微滲血。
助手立刻想用電凝。
「壓。」
張凡說道。
「能壓住就別燒。」
「可視野會不會不清楚？」
「視野不清楚，是因為你不知道自己要看什麼。不是所有紅的地方都需要燒乾淨。神經周圍、小血管周圍，越乾淨，有時候越危險。」
這句話，又被觀摩室里不少人記了下來。
接下來，到了松解和截骨階段。
這也是整台手術最讓人緊張的地方。
脊柱已經僵硬。
不松解，不截骨，連接棒再粗，醫生力氣再大，也不可能把病人的脊柱安全地拉回合理位置。
可截骨的邊界，稍微多一點，少一點，風險都不一樣。
「先減壓。」
張凡說道。
「為什麼？」
這次，三個年輕人都搶著回答。
「給神經留空間。」
「對。」張凡說，「骨頭閉合的時候，神經也要有退路。你不能把路堵死了，再問人為什麼過不去。」
超聲骨刀開始工作。
器械發出細微的聲音。
手術室里，所有人的注意力都到了極限。
張凡的動作依舊不快。
每處理一點骨質，就要探查一次。
每靠近椎管一步，就停下來確認。
這種東西，真不是課本能教會的。
術前影像上畫一條線，不難。
真正難的是，進了手術室以後，病人的實際情況和影像不一樣，瘢痕比預想的嚴重，骨質比預想的差，甚至麻醉狀態也會影響判斷。
這時候，你還敢不敢按照原計劃做？
你敢不敢改？
改多少？
這些，都靠醫生。
截骨完成以後，臨時棒先行固定。
張凡再次確認神經監測。
「正常。」
「血壓？」
「穩定。」
「準備第一次閉合。」
觀摩室里，氣氛凝固。
所有人都盯著屏幕。
張凡沒有直接上大力量。
而是用極小的幅度，先讓截骨面接觸。
觀摩室里，專家們靜靜地看著。
因為他們知道，張凡說得對。
醫生最難的，不是能做。
是知道什麼時候不做。
很多頂級專家，能把脊柱拉得更直。
但不一定每一個病人，都需要更直。
外科不是比賽。
沒有滿分，只有病人能不能活得更好。
正式固定完成，連接棒鎖定，橫連接安裝。
再次神經監測，一切穩定。
最後一針縫合完成。
手術室里的氣氛終於鬆了一些。
麻醉逐漸減淺。
病人甦醒後，雙下肢活動存在。
神經監測全程穩定。
出血量控制在預期範圍內。
張凡脫下手套，臉上也沒什麼特別高興的表情。
他先看了一眼患者的腳趾活動，又問了問麻醉醫生生命體徵。
「送監護。」
手術室外，專家們進入了沉思。
張凡的手術沒得說，但他們更在意的是，涉外的三個助手，今天發揮得很好。
對於涉外，這種並不是傳統骨科大院，對於他們的年輕醫生，專家們了解的不多。
但，今天的水平，已經很高了。
而且，更重要的是，專家們對於張凡的術前術中術後的三問，也沉思了良久。
終於，金瑞的骨科主任像是自言自語一樣，輕輕地說了一句：「我們骨科難道不能統一一下，二次手術的基本原則嗎？」
頭次手術，也就是初次手術，這種手術，規範很多，就和大江南北的新娘子一樣，流程都是有俗成約定的。
可到了二次，這裡面規矩就明顯少了很多。
有在車裡的，也有在沙發上的，甚至還有小樹林裡面的。
在手術室里，這種二次手術也是一樣的。
各有各的做法。
這裡面原因很多，因為你不知道，第一次手術的時候，是個黑人還是個白人。
但，問題也來了，二次手術的難度也是特別高的。
骨科江湖裡，有這麼一句話，誰放的鋼板誰取，師父死了，學生取，這是有血的教訓的。
比如一個螺釘，當時在手術室里的時候，就弄滑絲了。
然後，為了讓他固定，主刀醫生突發奇想地來這麼一句：「稍微給點骨水泥固定一下！」
這尼瑪，他是把骨頭固定好了，然後等患者半年或者更久的時間到醫院取鋼板的時候，接手的醫生頭都大了。
十八般武器，全都上去了，就是尼瑪螺釘取不下來。
現在，骨科這邊的大佬終於想統一這個二次手術了，這是好事，但也相當的難。